Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Heft 4 - 1996

Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 4 - 1996

I N H A L T

Brief des Vorsitzenden

Brief des Schatzmeisters

Protokoll der o. Mitgliederversammlung 1996

BKJPP aktuell - Solidaritätsfond

KBV aktuell - Fragebogenaktion

- Praxisbudgets zum 01.07.1997

U.E.M.S. - Sektion KJPP - Jahrestreffen in Turku

U.E.M.S. - Sektion KJPP - Stellungnahme zu Heilberufen

European Child & Adolescent Psychiatrie

Buchbesprechungen

Stellenangebote - Stellengesuche

Veranstaltungskalender

Günther Horn

Über die Bedeutung des Settings als Ausdruck des personalen

Bezugs für neue Ansätze in der Kindertherapie

Michael Scholz, Katja Hegewald

Familientherapeutische Intervention in einer Scheidungssituation

Sven Schönfelder, Tobias Stegmann

Erfahrungen mit familientherapeutischer Arbeit bei

Adoptivkindern und ihren Familien

  1. Selisko, Elisabeth Speck, Simone Wanderer

Stationäres Behandlungskonzept der Anorexia nervosa

Reinhard Schydlo

Zur Bedeutung auditiver Wahrnehmungsstörungen

 

 

UNION EUROPÉENNE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES

EUROPÄISCHE VEREINIGUNG DER FACHÄRZTE

DEN EUROPAEISKE FORENING AF SPECIALLAEGER

UNIONE EUROPEA DEI MEDICI SPECIALISTI

E U R W P A I K H E N W S H E I D I K E U M E N W N G I A T R W N

EUROPESE SPECIALISTEN VERENIGUNG

UNION EUROPEA DE MEDICOS ESPECIALISTAS

EUROPEAN UNION OF MEDICAL SPECIALISTS

UNIAO EUROPEIA DOS MEDICOS ESPECIALISTAS

 

SEKTION: PSYCHIATRIE ET PSYCHOTHERAPIE DE L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY/PSYCHOTHERAPY
KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE U. PSYCHOTHERAPIE
Präsident: Dr. med. Reinhard Schydlo

Herzogstr. 89 - 91, D-40215 Düsseldorf

Tel.: 00 49/2 11/37 81 91, Fax: 3 85 03 30

Kurzbericht über das diesjährige Treffen von U.E.M.S.- Sektion und Board "Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie"

am 28.07.1996 in Turku.

Das diesjährige Treffen in Turku auf Einladung des Sekretärs unserer Sektion, Herrn Professor Piha, war gekennzeichnet durch die Gründung der `Europäischen Akademie für Kinder- und Jugendpsychiatrie´, einem Zusammenschluß zwischen der Europäischen wissenschaftlichen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie ESCAP und unserer U.E.M.S.-Sektion. Diese "Europäische Akademie" soll jedoch keine neue Organisation, sondern ein "thematisches Netzwerk" zwischen den beiden europäischen Organisationen werden. Die neue Zusammenarbeit kam in erster Linie durch Initiative von Herrn Prof. Piha und Herrn Prof. Remschmidt, dem jetzigen Präsidenten der ESCAP, zustande.

Es wurde beschlossen, einen Antrag an die Europäische Kommission zur Aufnahme in das sog. Sokrates-Programm zu stellen, um mit Hilfe von 6 gemeinsamen Arbeitsgruppen folgende Ziele zu erreichen:

  1. Die Harmonisierung der Facharzt-Weiterbildung sollte durch Qualitäts-sicherungs-Maßnahmen konkretisiert und fortgeführt werden, als nächstes durch die Erarbeitung eines europäischen Weiterbildungs-Testatheftes. Als Leiter dieser Arbeitsgruppe wurde Herr Prof. Rothenberger, Göttingen gewählt.
  2. Gleichermaßen sollten Konzepte für eine möglichst effiziente Fortbildung in Kinder- und Jugendpsychiatrie auf europäischer Ebene erarbeitet werden.
  3. Der Zugang und Ausbau im Internet (Homepages und Listservers) sollte erschlossen werden.
  4. Ein gemeinsamer Newsletter von ESCAP und U.E.M.S. sollte erarbeitet und regelmäßig in den nationalen Fach-Zeitschriften und in der Europäischen Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie veröffentlicht werden.
  5. Erstellung einer Monographie über "Europäische Kinder- und Jugendpsychiatrie - Geschichte, gegenwärtiger Status und Zukunft". Diese Monographie soll spätestens bis zum nächsten Europäischen Kongress der wissenschaftlichen Gesellschaft ESCAP 1999 in Hamburg veröffentlicht werden.
  6. Eine weitere Arbeitsgruppe für ´Kinder- und Jugendpsychiatrie in den zentral- und ost-europäischen Ländern´ wurde eingerichtet.

Leider wurde die beantragte finanzielle Zuwendung für diese Arbeitsgruppen von der Europäischen Kommission mittlerweile abgelehnt. Dennoch soll versucht werden, die Arbeitsgruppen möglichst effizient durchzuführen.

Ein weiterer Punkt waren Probleme in der Kooperation mit paramedizinischen Berufen, hier speziell mit nichtärztlichen Psychotherapeuten. Am 16.11.1996 fand hierzu eine U.E.M.S.-Tagung in Brüssel statt (s. nächster Bericht).

Schließlich wurde auch einstimmig folgende Resolution verabschiedet:

"Die U.E.M.S. - Sektion ´Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie´ weist jeden Versuch nationaler Organisationen (in diesem Fall der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland) zurück, wesentliche Arbeitsweisen niedergelassener Fachärzte einschränken zu wollen. Dies betrifft hier besonders neurologische oder andere körperliche Untersuchungen, die innerhalb der kinder- und jugendpsychiatrischen Tätigkeit notwendig werden. Diese körperlichen Untersuchungen können ein wesentlicher und kritischer Bestandteil der diagnostischen Maßnahmen sein."

Die nächste Jahrestagung, der U.E.M.S.-Sektion ist am 14.06.1997 in Lugano vorgesehen.

 

UNION EUROPÉENNE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES

EUROPÄISCHE VEREINIGUNG DER FACHÄRZTE

DEN EUROPAEISKE FORENING AF SPECIALLAEGER

UNIONE EUROPEA DEI MEDICI SPECIALISTI

E U R W P A I K H E N W S H E I D I K E U M E N W N G I A T R W N

EUROPESE SPECIALISTEN VERENIGUNG

UNION EUROPEA DE MEDICOS ESPECIALISTAS

EUROPEAN UNION OF MEDICAL SPECIALISTS

UNIAO EUROPEIA DOS MEDICOS ESPECIALISTAS

 

SEKTION:PSYCHIATRIE ET PSYCHOTHERAPIE DE L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY / PSYCHOTHERAPY
KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE U. PSYCHOTHERAPIE
Präsident: Dr. med. Reinhard Schydlo

Herzogstr. 89 - 91, D-40215 Düsseldorf

Tel.: 00 49/2 11/37 81 91, Fax: 3 85 03 30

Kurzbericht über eine U.E.M.S.- Sitzung am 16.11.1996 zum Thema

Beziehungen der europäischen Fachärzte zu Heilhilfsberufen und paramedizinischen Berufen

An dieser Sitzung nahmen die Präsidenten und Generalsekretäre von 17 U.E.M.S.-Facharzt-Sektionen teil, die teilweise größere Probleme in der Zusammenarbeit mit nichtärztlichen Berufsgruppen haben, z.B. die Augenärzte mit Optikern, die sich neben der Brillenanpassung oft auch weitere ophthalmologische Diagnostik zutrauen. Zur Sprache kamen z.B. auch die Konkurrenzsituationen zwischen Laborärzten und Biochemikern oder die ungenügende Zusammenarbeit zwischen manchen Geburtshelfern und Hebammen. Von dem Französischen Europa-Parlamentarier Lannoye war der Vorschlag zu einer weiteren Liberalisierung sog. ‘nichtkonventioneller Medizin’ durch Heilpraktiker und anderer paramedizinische Berufe ins Europa-Parlament eingebracht worden, was auf den heftigen Widerstand der ärztlichen Verbände der U.E.M.S. stieß.

Wir machten von Seiten der Kinder- und Jugendpsychiatrie deutlich, daß wir mit allen qualifizierten Heilhilfsberufen, wie Sprachtherapeuten, Physio-therapeuten, Ergotherapeuten oder Heilpädagogen, in Klinik und Praxis sehr eng zusammenarbeiten, z.B. auch als Arbeitsteam im Rahmen der Sozialpsychiatrie-Vereinbarungen. Unsicherheit besteht z.T. noch durch das geplante Psychotherapeuten-Gesetz in Deutschland, das auf der einen Seite die Qualifikation und den Namensschutz der nichtärztlichen Psychotherapeuten gewährleisten soll, auf der anderen Seite die Psychologen und Pädagogen mit 3-jähriger psychotherapeutischer Zusatzausbildung - neben uns Ärzten und Zahnärzten - jetzt als eigenen Heilberuf definiert. Zum Schutz der Patienten haben hier die kinder- und jugendpsychiatrischen Verbände vor Beginn einer Behandlung eine fachärztliche Diagnose gefordert, daneben eine eindeutigere Benennung der nichtärztlichen Fachgruppen und der beherrschten Psychotherapie-Methoden. Wünschenswert wäre auch hier die Einbindung in ein qualifiziertes `therapeutisches Netzwerk’ von ärztlichen und nichtärztlichen Therapeuten, im Sinne vernetzter Praxen.

Zusammenfassend wurden vom Vorstand der U.E.M.S. nochmals folgende Grundsätze betont:

Eine medizinische Maßnahme umfaßt die Gesamtheit aller wissenschaftlich abgesicherten Schritte, die in allen Gesundheitsbereichen ausschließlich von einem approbierten Arzt durchgeführt werden dürfen, um zunächst eine exakte Diagnose zu stellen, um dann - wenn nötig - therapeutische oder präventive Maßnahmen zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit eines Patienten folgen zu lassen. Die medizinische Diagnostik obliegt somit ausschließlich ärztlichen Berufsgruppen. Die Behandlungsmaßnahmen, die auch an qualifizierte Heilhilfsberufe delegiert werden können, stehen ausschließlich unter der Verantwortlichkeit des Arztes. Sie sollen entsprechend verordnet und unter ärztlicher Supervision und Verantwortung durchgeführt werden.

Für andere Heilberufe gilt analog eine qualifizierte Evaluation von Aus-, Weiter- und Fortbildung, sowie - nach ärztlicher Diagnostik- die Notwendigkeit einer engen Kooperation. Die Verantwortung für die Durchführung der therapeutischen Maßnahmen sollte in diesem Falle von den nichtärztlichen Heilberufen selber übernommen werden.

Buchbesprechung

 

G. Nissen - G.-E. Trott

"Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter -

ein Grundriß der Kinder- und Jugendpsychiatrie"

Mit der jetzt 3. Auflage von "Psychische Störungen im Kindes- und Jugend-alter", das im Vergleich zu den beiden Vorauflagen wesentlich erweitert und überarbeitet wurde, haben die beiden Autoren, Prof. Nissen, der auch die früheren Ausgaben verfaßte und der als Co-Autor gewonnene Prof. Trott, gottlob, die frühere Prägnanz und Übersichtlichkeit beibehalten, ja vielleicht noch verbessert hat. In den inhaltlich klar durchstrukturierten Kapiteln "normale und gestörte psychische Entwicklung (Einleitung); konstitutionelle Störungen; Sozialisationsstörungen; emotionale Störungen, psychosomatische Störungen; Intelligenzstörungen; cerebrale Störungen und psychotische Störungen wird das gesamte Spektrum der Kinder- und Jugendpsychiatrie gestrafft aber dafür übersichtlich und mit treffenden Fallvignetten belebt dargestellt. Angefügt ist ein Kapitel zur Geschichte der Kinder- und Jugendpsychiatrie, das man möglichst als erstes lesen sollte, nicht nur weil sich darin die besondere Liebe von Prof. Nissen zur Kinder- und Jugendpsychiatrie wiederspiegelt. Auch das Literatur- und Sachverzeichnis sind für den Alltagsgebrauch ausreichend. Für eben diesen Alltagsgebrauch würde sich der Rezensent jedoch eine bescheidenere und damit kostengünstigere broschürte Ausgabe wünschen, auch wenn Kinderpsychiater kaum noch Kitteltaschen haben, in die man dann ein solches Vademecum stecken könnte. Die Autoren füllen mit ihrer Darstellung unseres Fachgebietes eine Lücke in der kinderpsychiatrischen Literaturlandschaft. Wem 3-bändige Handbücher zu sperrig, andere Standardwerke zu episch oder zu verhaltensorientiert sind der wird von diesem Buch seinen Nutzen haben. Es ist geeignet und lohnend, dieses Buch nicht nur für sich selbst griffbereit zu haben, sondern es bei nächster Gelegenheit auch seinen Mitarbeitern, seien es Assistenzärzte, Psychologen, Heilpädagogen, Sozialpädagogen, Fachschwestern und -Pfleger und Erzieher, zu schenken. Vielleicht könnte dies den Verlag zu einer preisgünstigeren Sonderausgabe, ähnlich der ersten Auflage, veranlassen.

Chr. K. D. Moik

  1. Nissen, G.-E. Trott, Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter,

3., vollständig überarbeitete und erheblich erweiterte Auflage,61 Abb., 46 Tab., 324 Seiten, 1995, Springer Verlag, DM 128,00, ISBN 3-540-58966-X

 

 

Anna Freud

"Einführung in die Technik der Kinderanalyse"

Zum 100. Geburtstag von Anna Freud am 05.12.1995 haben Prof. Gerd Biermann und der Ernst Reinhardt Verlag sich selbst und allen Kindertherapeuten ein höchst erfreuliches Geburtstagsgeschenk gemacht.

Prof. Biermann, der für viele ärztliche Kindertherapeuten in Deutschland ein Wegweiser, Lehrer und manchmal auch Übervater war und ist, hat neben dem Vorwort der ersten deutschen Auflage, die 1966 erschien und dem Vorwort zur jetzigen 7. Auflage auch eine sehr persönliche und höchst lesenswerte Kurzbiographie von Anna Freud verfaßt.

Zum Inhalt der "Einführung in die Technik der Kinderanalyse", mit der Anna Freud 1927 den Grundstein für die Psychotherapie mit Kindern, Jugendlichen und ihren Eltern legte, bedarf es keiner neuen Bewertung. Jeder, der psycho-therapeutisch mit Kindern, Jugendlichen und Familien arbeitet, wird dieses Werk im Kopf, Herz und Bücherschrank haben, und gerade deshalb ist die jetzige, bibliophil sehr ansprechend gestaltete Jubliäumsausgabe ein Geschenk, daß man sich selbst aber auch den therapeutischen Freunden und Weggefährten gönnen sollte.

Der Rezensent dankt den Initiatoren für ihre gelungene Geburtstags- oder auch Weihnachtsgabe.Chr. K. D. Moik

Anna Freud, Einführung in die Technik der Kinderanalyse. 7. Auflage 1995,

108 Seiten, Ernst Rheinhardt GmbH &Co. Verlag, DM 29,80

ISBN 3-497-01387-0

 

Gerhard Nissen Hrsg.

"Aggressivität und Gewalt"

- Prävention und Therapie -

In diesem 4. Band, der "Würzburger Therapeutischen Gespräche" werden von den Autoren F. Alonso-Fernández, H. Csef, H.-J. Friese, K. Hartmann, J. Kersten, G. Kockott, R. Kuhn, M. Lammel, A. Lingg, G. Nissen, F. Petermann, D. Ploog, W. Pöldinger, P. Riederer, J. J. Schwab, H. H. Studt, J. Thome, G. - E. Trott und S. Wirth in umfassender Weise neurobiologische, psychopathologische, soziologische, kulturelle, kriminologisch-forensische, psycho-somatische und psychotherapeutische Aspekte von Aggressivität und Gewalt dargestellt, ähnlich wie dies bereits auf der Jahrestagung 1994 des BKJPP erfolgte, Für jeden Kinder- und Jugendpsychiater, aber auch für unsere nichtärztlichen Mitarbeiter, die in ihrem diagnostischen und therapeutischen Alltag häufig mit dem Problem von Aggressivität und Gewalt konfrontiert sind geben die verschiedenen Beiträge eine Fülle von Anregungen und Hinweisen für das bessere Verstehen aggressiver Phänomene, aber auch für das eigene diagnostische und therapeutische Handeln. Diejenigen, die am "Würzburger Therapeutischen Gespräch" selbst teilgenommen haben, ist dieses Büchlein eine willkommene Hilfe für das gedankliche Nacharbeiten. Einen mindestens so großen Nutzen werden aber auch jene haben, die angesichts der erfreulichen, aber manchmal auch überwältigenden Fülle kinder- und jugendpsychiatrischer und kinder- und jugendpsychotherapeutischer Fortbildungsangebote nicht an den Gesprächen selbst teilnehmen konnten. Der Rezensent wünscht sich eine Fortführung der Würzburger Therapeutischen Gespräche und eine Fortführung von deren Veröffentlichung, wobei der Verlag für den glücklichen Kompromiß von qualitativ hochwertiger, wie auch preiswerter Ausstattung zu beglückwünschen ist. Chr. K. D. Moik

Gerhardt Nissen (Hrsg.), Aggressivität und Gewalt - Prävention und Therapie,

Würzburger Therapeutische Gespräche, Band 4, 1995, 182 Seiten

Verlag Hans Huber, DM 44,80, ISBN 3-456-82690-7

 

Helmut Kretz (Hrsg.)

"Lebendige Psychohygiene"

In diesem lesenswerten Taschenbuch sind die wichtigsten Referate und Ergebnisse des gleichnamigen Kongresses vom 20.-22. Oktober 1995 aus Anlaß des 25 jährigen Bestehens des Instituts für Psychohygiene - Heinrich-Meng-Institut - des Erftkreises in Brühl bei Köln zusammengefaßt. Die Autoren G. Biermann, R. Biermann, N. Bischof, D. Bischof-Köhler, W. Bräutigam, D. Dumke, E. Federn, K. A. Heller, H. Kretz, M. Krüll, H. Lang, G. Lehmkuhl, L. T. Lemper, O. Negt, W. Oelsner, D. Ohlmeier, T. Plänkers, K. Rutschky, L. Schacht, H. Stierlin, W. Toman und J. Wiesse geben in 20 Beiträgen wichtige Einblicke in den Bereich der Psychohygiene. Dabei werden u.a. Entwicklung und Probleme der psychosomatischen Medizin, der Familientherapie, neue Entwicklungen in der Psychoanalyse, Formen psychotherapeutischer Intervention, Psychotherapie schwer körperlich Erkrankter (einschl. Aids), Aggression bei Jugendlichen mit Borderline Störungen, das Spannungsverhältnis von Kinderpsychiatrie und Pädagogik, das Problem des Erkennens und der Förderung hochbegabter Kinder- und Jugendlicher, Krisen der Intimität, Folgen der technologischen und soziologischen Entwicklung am Beispiel der Kinder von Tschernobyl und Semipalatinsk und der Großstadtkinder unserer Zeit dargestellt. Dieses "Lesebuch" gibt auch Anregung, darüber nachzudenken, welche Aufgabe die Kinder- und Jugendpsychiatrie und hier insbesondere die ambulant tätigen Kinder- und Jugendpsychiater haben könnten, wenn es uns gelingen würde, den jetzigen Zustand zu überwinden zumeist nur als Nothelfer und zur Schadensbegrenzung, also viel zu spät, hinzugezogenzuwerden. Die Überlegung zur lebendigen Psychohygiene, denen sich das Heinrich-Meng-Institut unter seinem ersten Leiter, Prof. Gerd Biermann, und seinem jetzigen Leiter, Dr. Helmut Kretz, verschrieben hat, können uns Anregung in unserer alltäglichen sozialpsychiatrischen und psychotherapeutischen Arbeit sein..

Chr. K. D. Moik

Helmut Kretz (Hrsg.), Lebendige Psychohygiene, 1996, 346 Seiten

eberhard Verlag München, DM 25,00, ISBN 3-926777-51-6

Über die Bedeutung des Settings

als Ausdruck des personalen Bezugs

für neue Ansätze in der Kindertherapie

Günther Horn

 

Zur Ausgangssituation der Überlegungen

Die Zahl der Methoden zur Kindertherapie und die ihnen zugrunde liegenden Theorien haben in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen. Die Gründe für diese Zunahme liegen nicht nur in den Ergebnissen neuerer Forschungen, wie etwa der Säuglingsforschung (DORNES 1993), sondern auch in den gewandelten gesellschaftlichen Verhältnissen und ihren teilweise stark pathologisierenden Auswirkungen auf die jungen Menschen. Sie machen neue therapeutische Vorgehensweisen erforderlich.

Von dem gesellschaftlichen Wandel sind die Kinder in ganz besonderer Weise mitbetroffen. In früherer Zeit und in sehr konservativen und ländlichen Kreisen auch heute noch wurden und werden Kinder sehr streng, triebunterdrückend und körperfeindlich erzogen. Die Folgen waren und sind vermehrt Kinder mit starken Hemmungen, Über-Ich- und Autoritätsabhängigkeiten, die in vielen Fällen später zu den typischen Neurosen des Zwangs und der Hysterie führen. Typische Beispiele dafür sind das sekundäre Bettnässen, das in früherer Zeit oft das Ergebnis einer rigiden Sauberkeitsdressur schon in sehr früher Kindheit war, sowie Versagens- und Autoritätsängste.

Für dieserart gehemmte Kinder ist die analytisch fundierte Spieltherapie das Mittel der Wahl und kommt dem hier vorliegenden kindlichen Bedürfnis nach eigener Entfaltung besonders entgegen. Das Kind verarbeitet im Spiel die aus einer Triebunterdrückung herstammenden Ängste, setzt sich darin mit traumatischen Erlebnissen auseinander, füllt Zuwendungsdefizite auf und erschließt sich spielerisch die Welt. Auch die Katathym-imaginative Psychotherapie (KIP) leistet bei vielen gehemmten Kindern gute Dienste und führt in Einzelfällen oft zu einem raschen Erfolg (LEUNER / HORN / KLESSMANN 199O, LEUNER 1985).

Eine aufklärende psychologische Öffentlichkeitsarbeit hat die negativ wirkende überstrenge Zuwendung zum Kind vielfach reduziert, ohne daß an ihre Stelle eine ausreichende positive Zuwendung getreten wäre. Angesichts der oft grausamen erzieherischen Strenge in früherer Zeit übersieht man heute leicht, daß sie, so belastend sie auch war, doch meistens auch mit einer sehr starken affektiven Zuwendung verbunden war, welche die Beziehungsfähigkeit in gewisser Weise eher gefördert hat als das heute so oft anzutreffende Alleingelassensein.

Typisch für die heutige Erziehung sind zum einen ein mit dem Begriff der "freien Entfaltung" getarntes Desinteresse am Kind und zum andern ein Trend zur Problembewältigung mit technischen und materiellen Mitteln: Es ist nicht mehr dringlich, daß ein Kind früh sauber wird. Die Windeln werden entweder weggeworfen oder kommen in die Waschmaschine oder werden zum Reinigen zum Windelservice gegeben. Ein sich stark verringernder personaler Bezug - keine Großfamilie mehr, vielfach Trennung und nachfolgender Wechsel der Eltern, Fachlehrersystem und häufiger Schul- und Lehrerwechsel, kaum Haustiere - wird durch Bereitstellung von Spielzeug und technischem Spielgerät bis hin zum Gameboy, Computer und Fernseher ersetzt. Auch in der Psychotherapie besteht die große Gefahr einer einseitigen Ausrichtung an "Techniken im weitesten Sinne". Die Klingelmatratze mag im Einzelfall sehr wertvolle Dienste leisten. Eine Beschränkung auf sie als der einzigen therapeutischen Maßnahme würde aber in sehr vielen Fällen den fachlichen Erfordernissen nicht gerecht. Auch die positiven Auswirkungen des Computereinsatzes in Schulen scheinen daran geknüpft zu sein, daß die Schüler zum Lehrer eine gute Beziehung haben.

An die Stelle der übermäßig gehemmten Kinder mit überhöhtem Über-Ich früherer Zeit treten aus oben genannten Gründen heute immer mehr solche mit sogenannten Frühstörungen, mit Beziehungsstörungen und damit zusammenhängend mit mangelhaftem Über-Ich-Aufbau. Sie fallen auf durch

1.) Beziehungslosigkeit und damit verbunden auch mangelnde Führbarkeit.

2.) Hypermotorik, mangelnde Impuls- und Aggressionssteuerung, von innerer Unruhe getrieben und einer fast suchtartigen Suche nach immer stärkeren Reizen.

3.) Emotionslose oder - günstigstenfalls - depressive Grundhaltung.

4.) Materielle Anspruchshaltung.

5.) Unfähigkeit, für andere oder gar für eine Gemeinschaft Mitverantwortung zu übernehmen.

PREKOP und SCHWEIZER (1993) führen diese heute so dominierenden psychischen Störungen vor allem auf mangelnde Geborgenheit und Eingrenzung des kindlichen Erlebens zum Zeitpunkt des Krabbeln- und Laufenlernens zurück. (1993, S. 2O, S.25). Sie geben Eltern und Erziehern viele praktische Ratschläge für die Erziehung dieser Kinder. Eigener Überlegungen bedarf es aber bei therapeutischen Maßnahmen.

Versucht man, diesen Kindern mit den herkömmlichen Therapiemethoden zu helfen, erweisen sie sich oft als therapieresistent, und zwar aus mannigfachen Gründen. Ich will nur ein Beispiel herausgreifen: Die klassische Spieltherapie mit ihrem reichhaltigen Angebot an Spielmaterial. In früherer Zeit gab es keine Verwöhnung der Kinder durch ein Überangebot von Spielsachen. Bestimmtes Spielzeug wurde sogar nach Ende der Weihnachtstage von den Eltern weggesperrt und den Kindern erst wieder am nächsten Weihnachtsfest ausgehändigt. Wenn ein solchermaßen erzogenes Kind dann in den gut ausgestatteten Therapieraum des Behandlers kam und der Therapeut zudem noch viel gewährender erlebt wurde als die Eltern, hat es allein schon dadurch ein starkes Gefühl der Befreiung und des Angenommenseins erleben können.

Diese Überlegungen waren es, die mich gemeinsam mit meiner Kollegin, Frau Gabi Jost-Ewald, bei der Zusammenstellung einer Gruppe für bewegungsunruhige, beziehungsgestörte Kinder zu einer Neukonzeption veranlaßten. Eigentlich sind darin keine bisher unbekannten Elemente des Vorgehens enthalten. Typisch für das nachfolgend zu beschreibende Vorgehen dürfte vielmehr die Konsequenz sein, mit der hier Aspekte der Pädadogik, Verhaltenstherapie, der Psychoanalyse und der Beziehungstheorie zur Anwendung kommen. Es wurden zunächst nur Überlegungen über das nötige Gruppensetting angestellt. Doch wurde bald deutlich, daß sich daran eine Strukturierung des Gruppenablaufs anschloß, bei der der Beziehungsaufbau im Vordergrund stand. Zum Zwecke der besseren Übersichtlichkeit soll die Gruppe nur in ihrer Gesamtheit dargestellt werden und die Einzelbeschreibung ihrer Teilnehmer dahinter zurücktreten.

Neuerfahrungen aus einer Kindergruppe

Die Gruppe besteht aus zwei Mädchen und zwei Jungen im Alter von 8 - 1O Jahren. Ein Junge wurde nach 1O Sitzungen in Einzeltherapie genommen und an seine Stelle ein Junge gleichen Alters und ähnlicher Symptomatik neu hinzugenommen. Die Symptome der Kinder sind Beziehungsstörungen und starke Bewegungsunruhe. Bei allen liegt auch eine Angst-Aggressionsproblematik vor, die zu vielen familiären Auseinandersetzungen führt. Vor Aufnahme in die Gruppe wurden entsprechende psychologische Untersuchungen durchgeführt. Kein Kind befand sich vorher längere Zeit in Einzeltherapie. Die Gruppe traf sich zunächst einmal wöchentlich zu einer einstündigen Sitzung, weil von der Annahme ausgegangen werden konnte, daß sie in dieser kurzen Zeitspanne eher das Erfolgserlebnis haben konnten, am Gruppenprogramm in einer ruhigen Verfassung teilzunehmen. Später wurde die Gruppenzusammenkunft auf 9O Minuten ausgedehnt. Bisher fanden insgesamt 5O Sitzungen statt.

Die Zusammenkunft gliedert sich jeweils in drei Teile: Einem Gesprächsteil zu Beginn von etwa 15 Minuten Dauer, einer im Liegen durchgeführten Entspannungsübung von etwa 1O Minuten Dauer, sowie einem dritten Teil mit unterschiedlicher Programmvorgabe. Während der ersten Monate haben sich die Kinder in dieser Zeit besonders im Sinne von "Spüren-Fühlen-Denken" nach GERBER und REINELT (199O, 1992) sinnlich erfahren und im Anschluß daran jeweils durch das Malen der erlebten Objekte - meist exotischer Früchte - auseinandersetzen können. Nach einiger Zeit war dann auch der Schritt hin zur katathym-imaginativen Psychotherapie möglich. Zunächst imaginierten die Kinder die jeweiligen Objekte still für sich selbst. Später dann waren auch Gruppenimaginationen möglich.

Die Arbeit mit unbewußtem Material, wie hier dargestellt, war aber nur ein Teilziel. Ganz besonders am Anfang, aber auch später immer wieder wurden auch noch eigens dafür geschaffene Fragebögen und Kartenspiele angewandt, die speziell den Über-Ich-Aufbau fördern sollten. Bei der Planung unseres Vorgehens hatten wir immer die unbefriedigenden Situationen im Auge, die häufig bei Durchführung einer herkömmlichen Spieltherapie mit dieserart gestörten Kindern in einem der gut ausgestatteten Therapieräume auftraten. Die Überlegungen, auf die wir dabei kamen, führten uns über das eigentliche Gruppenanliegen hinaus. Die Schlußfolgerungen, die wir daraus zogen, schienen von so grundsätzlicher Natur, daß sie mit dieser Veröffentlichung Kolleginnen und Kollegen zugänglich gemacht werden sollen.

Therapie als Versuch, Entwicklungsdefizite zu füllen.

Wenn man Therapie als den systematisierten Versuch versteht, Defizite zu füllen, die das Kind im Laufe der Kindheit erlitten hat und noch erleidet, wird ein Therapieraum, der mit meist fertig gestaltetem Spielmaterial überfüllt ist, dem eigentlichen Defizit in der heutigen Zeit nicht mehr gerecht. Er hat früher bei den meisten psychisch gestörten Kindern gute Dienste geleistet und ich habe mich in einem "Entwurf über eine sinnvolle Anordnung und Gestaltung der Räume für psychagogische Arbeit mit Kindern" (1968) ausführlich mit seiner optimalen Ausgestaltung auseinandergesetzt.

Heute jedoch leiden überaus viele psychisch gestörte Kinder daran, daß ein Mangel an konstanter personaler Zuwendung durch materielle Dinge, Spielsachen und technische Geräte kompensiert wird. Was die Kinder davon halten, zeigen die Massen von Spielgerät, die in den häuslichen Kinderzimmern unaufgeräumt herumliegen, ohne daß ihre jungen Besitzer einen inneren Bezug zu ihnen und ein Wertgefühl für sie entwickeln können. Der Konsumhaltung der Kinder entsprechend waren diese Spielsachen nur in dem Moment wichtig, als sie diese von ihren Eltern bekommen haben. Das läßt erkennen, daß es den Kindern sehr oft gar nicht um den Besitz eines materiellen Wertes geht als vielmehr um das Erleben der Beziehung, die von ihnen auf Grund ihrer frühen, oralen Fixierung nur noch durch den kurzen Moment des Beschenktwerdens erfahrbar wird.

Diese Anspruchshaltung der Kinder weist auf einen schwer gestörten Objektbezug hin. Dieser zeigt sich auch in den heutzutage meist gut ausgestatteten Spielzimmern der Kindertherapeuten. Welcher von ihnen kennt nicht die Situation, daß ein beziehungsgestörtes Kind mit der Fülle des im Therapieraum angebotenen Materials nichts anzufangen weiß und gelangweilt nach noch eindrucksvolleren Möglichkeiten der Beschäftigung sucht? Eltern erfüllen ihren Kindern immer mehr Wünsche und geraten unter enormen Druck, wenn sie diese nicht erfüllen. Das Magazin "Der Spiegel" widmet dieser Erscheinung sogar einen Leitartikel unter dem Titel "Eltern im Kaufstreß - Konsumterror der Kinder" (Nr. 5O/13.12.93). Diese suchtartige Suche nach immer mehr und immer Neuem ist eigentlich Ausdruck der Sucht nach immer stärkeren "Reizen", die die fehlende Objektbeziehung kompensieren sollen. Sie führt konsequenterweise in die heute allgemein beklagte Reizüberflutung unserer Kinder.

Unter diesem Gesichtspunkt wird deshalb ein wesentlicher Aspekt zukünftiger Kindertherapie in der Schaffung eines "reizarmen" Settings sein, eines Settings, das besonders den personalen Bezug zwischen dem Kindpatienten und dem Therapeuten in den Mittelpunkt stellt, anstatt durch ein Überangebot fertigen und immer perfekteren Spielmaterials von ihm abzulenken. Ausgangspunkt meiner Überlegungen ist unter anderem die jahrelang gemachte Erfahrung, daß Therapieerfolge bei Kindern mit verschiedenen Vorgehensweisen hauptsächlich in einer Umgebung erzielt wurden, die wenig beinhaltet hatten, was sie vom personalen Bezug zum Therapeuten ablenken konnte.

Ich spreche absichtlich nicht nur vom Therapieraum, weil bereits das Wartezimmer oder andere, frei zugängliche Spielzimmer einer therapeutischen Institution die Ablenkbarkeit der Kinder mitverursachen können. Grundsätzlich sollte deshalb das Einzel- und Gruppentherapiesetting für Kinder, die an oben genannten psychischen Störungen leiden, im nachfolgenden Sinne gestaltet werden:

Einzelheiten eines reizarmen, beziehungsstärkenden Settings

1. Größe und Gestalt der Therapieräumlichkeiten sollten so beschaffen sein, daß sie eher zur Ruhe animieren. Nicht nur gemalte und geträumte Bilder, auch Räume und Therapieräume haben eine symbolische Wirkkraft. Ein zu großer Raum, lange Flure und Treppenhäuser provozieren durch diese Wirkkraft geradezu zum ungesteuerten Ausleben motorischer Bedürfnisse. Dies ist ganz besonders bei Kindergruppen der Fall. Kinder, die an massiver Bewegungsunruhe leiden, sollte man im Gegensatz zu gehemmten Kindern nicht unnötig in Versuchung bringen, ihr Symptom blind zu agieren. Ziel sollte es viel mehr sein, eine neue Erfahrung, das Zur-Ruhe-Kommen, erlebbar zu machen, und aus dieser Position heraus und geführt in enger therapeutischer Beziehung allmählich Bewegungs- und Aggressionsbedürfnisse steuerbar handhaben zu können. Erleichtert wird dies in eher kleineren Räumen. Ist nur ein großer Raum vorhanden, kann bereits eine Stuhlreihe quer durch die Mitte eine symbolische Eingrenzung aufzeigen, die vom Unbewußten der Kinder sehr wohl verstanden wird.

2. Die Einrichtung sollte eher spartanisch als üppig sein: Entsprechende Sitzgelegenheiten, ein nach Möglichkeit runder Tisch, der das beabsichtigte Miteinander viel eher stimuliert als ein rechteckiger, sowie als entsprechende Liegemöglichkeiten für Entspannungsübungen und Imaginationen bei Einzeltherapie ein bequemer Sessel, bzw. für Gruppentherapie ein dicker Bodenteppich oder mehrere Einzelmatratzen.

Die in Punkt 1 und 2 geforderte "Kargheit" der Ausstattung des Therapieraumes hat auch einen wichtigen ökonomischen Grund: Wenn der Therapeut gezwungen ist, durch eine Vielzahl von Verhaltenseingrenzungen der Ablenkung der Kinder durch äußere Reize entgegenzuwirken, tritt rasch eine "Inflation der Verbote" ein. Damit wird dem eigentlichen Therapievorhaben, dem Aufbau einer positiven Beziehung des Kindes zu den anwesenden Beziehungspersonen (Therapeut und ggf. andere Gruppenmitglieder) und zu sich selbst die Aufmerksamkeit entzogen. Der Therapeut ist in der Gefahr, mit negativer Gegenübertragung zu reagieren, nicht nur wegen der unangenehmen Rolle des "Polizisten", in die er in dieser Situation von dem Kind gedrängt wird, sondern oft auch noch durch die Notwendigkeit, nach Ende einer anstrengenden Sitzung wieder Ordnung in das reichlich ausgestattete Spielzimmer bringen zu müssen.

Die Frage ist berechtigt, ob Therapiesitzungen für ein Kind auf Dauer zu einem Gewinn werden können, wenn es - bewußt oder unbewußt - das Erlebnis hat, daß es einen gestreßten Therapeuten zurück läßt. Der Therapeut, der das zuläßt, gibt seinerseits dem Kind kein gutes Leitbild und wird zudem eher in der Gefahr sein, das Kind abzulehnen.

3. Spiel- und Beschäftigungsmaterial sollte im Raum nicht offen daliegen, sondern zwecks Stärkung des personalen Bezugs zum Therapeuten von diesem "extra mitgebracht" werden und seine Verwendung weitgehend in der Auseinandersetzung - nein, besser: in der Zusammensetzung - mit dem Therapeuten stattfinden.

Das Prinzip des In-Beziehung-Tretens mit dem Material selbst und mit Hilfe des Materials mit anderen sollte aber generell gelten und eine Korrespondenz zwischen innerem Erleben einerseits und äußerer Umwelt andererseits begünstigen, was besonders im Alter der Latenz von großer Bedeutung ist. Ein paar Beispiele sollen verdeutlichen, wie das möglich ist:

Es ist bekannt, daß dem freien Malen in der Therapie wegen der Möglichkeit, inneres Erleben nach außen zu projizieren, eine besondere Bedeutung zukommt. Will man in dieses Geschehen auch noch den Beziehungsaspekt hineinbringen, kann man,- wie GISELA GERBER anregt -, die Kinder auffordern, zum Beispiel Bilder zu malen, die man an die Türe zum Therapieraum aufhängt mit dem Ziel, Leute von einer Störung abzuhalten. Abschreckende wilde Tiere und drastische Warnungen wie z.B. "Vorsicht! Lebensgefahr!" bringen die Kinder hier zu Papier.

Hat ein Kind in der Gruppe Geburtstag, können die übrigen Kinder Dinge, die sie ihm wünschen oder schenken wollten, auf eine ganz große Karte aufschreiben oder malen und/oder ausschneiden und aufkleben.

Ist ein Kind verhindert, zur Gruppenstunde zu kommen, kann man die Situation ebenfalls therapeutisch nützen. In einem gemeinsamen Brief an dieses kann jeder schreiben, was er bei dessen Abwesenheit vermißt, und was er ihm wünscht. Für die Kindern wird so unmittelbar erlebbar, daß das Schreiben-Lernen nicht Selbstzweck ist, sondern eine gute Möglichkeit bietet, sich mitzuteilen.

4. Als Spielmaterial sollte bevorzugt ungestaltetes Material, wie z.B. Objekte aus der Natur und der alltäglichen Umgebung (Eßbare und nicht eßbare Früchte, Mineralien, unbearbeitete Bauklötze, Stofflappen, Schnüre, etc.) Verwendung finden. Nur an ihnen kann das beziehungsgestörte Kind bei entsprechendem methodischen Vorgehen seine meist verkümmerten Sinne üben. Und mit ihrer Hilfe kann es insbesondere den nötigen Zwischenschritt zur Imagination tun, indem es dem Kleinkinde gleich diese Gegenstände mit eigener Phantasie "belebt".

Wertvolle Arbeiten haben hier besonders GERBER und REINELT (1990, 1992) geleistet und beschrieben. Eine ausführliche Schilderung dieses Vorgehens würde den Rahmen dieser Abhandlung sprengen. Ihre Kenntnis scheint mir aber für die Therapie besonders der Kinder mit frühen Störungen unabdingbar. Es sei lediglich darauf hingewiesen, daß zunehmend auch viele andere Therapeuten auf ungestaltetes Spielmaterial zurückgreifen. So hat zum Beispiel auch KLOSINSKI einsdrucksvoll über die Bedeutung von Steinen und anderen 'Übergangsobjekten' im psychotherapeutischen Dialog" berichtet (1991). Und nicht umsonst schenkt die Anthroposophie dieser Form kindlichen Erlebens mit ungestaltetem Material von jeher schon große Aufmerksamkeit.

5. Ich möchte das therapeutische Setting weit fassen und deshalb auch den Bezug, den der Therapeut zu den Therapieräumen selbst hat, mit einbeziehen. Das Kind spürt diesen Bezug zweifelsohne. Es macht deshalb für das Erleben des Kindes einen großen Unterschied, ob das Therapiematerial das Eigentum des Therapeuten selbst ist, ob er es selbst angeschafft, vorbereitet oder vorbearbeitet hat und ob er selbst gerne damit umgeht oder nicht.

Wie wichtig den Kindern die Beschäftigung mit Material ist, zu dem auch die Erwachsenen einen aktuellen Bezug haben, zeigt sich an den vielen Kindern, die sich zuhause in ihrem gut ausgestatteten Kinderzimmer langweilen und lieber die Nähe der Eltern suchen. Kleinere Kinder gehen lieber zur Mutter in die Küche, um sich dort mit Töpfen und Geschirr zu befassen. Ältere Kinder machen ihre Schularbeit lieber am Schreibtisch des Vaters. Und in völliger Verkennung des eigentlichen psychologischen Wertes regen sich Eltern darüber auf, daß manche ihrer Kinder manchmal offen, manchmal auch heimlich, ihre Kleider aus dem Schrank entwenden, um sie selbst zu tragen. Kinder mit Frühstörungen zeigen auch häufig dieses typische Verhalten, indem sie im Beratungsraum des Therapeuten plötzlich an dessen Schreibtisch gehen und sich für die Dinge interessieren, die von ihm stammen oder mit denen er sonst arbeitet.

Weil sich die Kinder bevorzugt mit dem befassen wollen, zu dem die Erwachsenen selbst einen guten Bezug haben, habe ich aus meinem Therapieraum das Spielmaterial verbannt, das mich selbst langweilt. Therapieräume, die von mehreren Kindertherapeuten abwechselnd genützt werden, mögen in therapeutischen Institutionen aus Gründen der Wirtschaftlichkeit sinnvoll sein. Unter dem Beziehungsaspekt sind sie es nach meiner Erfahrung nicht. Manche Kinder lassen sogar eine Enttäuschung spüren, wenn sie erfahren, daß das Spielzeug nicht dem Therapeuten selbst gehört, sondern einer für sie anonymen Institution.

Diese Erfahrung soll den Wert eines verantwortlichen Umgangs mit "Allgemeingut" nicht schmälern und auch als eines von mehreren Therapiezielen nicht aus den Augen verlieren. Wie schwer dieses Ziel aber nicht nur für Kinder, sondern auch für Erwachsene erreichbar ist, zeigen gerade die fehlgeschlagenen Experimente mit Gemeineigentum, zum Beispiel im Sozialismus.

6. Mit diesem und den nachfolgenden Punkten wird deutlich, daß bereits die Schilderung des Settings zu einer Beschreibung des methodischen Vorgehens überleitet. Es geht dabei um Verhaltensweisen des Therapeuten, die vom Kind selbst als unmittelbarer Ausdruck der Beziehung erlebt werden. Wir kommen hier auf ein eigentlich umfangreiches Gebiet, aus dem ich aus Platzgründen nur anhand einiger Beispiele aufzeigen kann, was gemeint ist:

Dem Charakter früher Störungen entsprechend sollte dem Kind das Erleben vermittelt werden, daß es vom Therapeuten erwartet wird. Längere Aufenthalte im Warteraum kehren dieses Erleben ins Gegenteil um. Wenn das frühgestörte Kind längere Zeit warten muß, wird die Entwicklung eines engen emotionalen Bezugs zum Therapeuten erschwert, und es reagiert - wie vermutlich schon im Babyalter im Körbchen - vermehrt mit aggressiver Unruhe oder mit Ausweichen auf "totes Spielmaterial". Manchmal erfährt es im Warteraum von anderen wartenden Kindern auch, was man in der Institution alles machen kann und wird so vorschnell in seinen Erwartungen festgelegt, noch bevor der so wichtige Beziehungsaufbau zum Therapeuten eingesetzt hat.

Bei Kindergruppenarbeit ist dieser Aspekt von besonderer Bedeutung. Die prognostisch günstigste Situation wird hier geschaffen, wenn die Gruppe von einem "Elternpaar" geleitet wird und wenn die Kinder jeweils so, wie sie in der Institution ankommen, einzeln vom Warteraum abgeholt werden. Wird dem nicht Rechnung getragen, kommt es bereits im Warteraum unter den Kindern zu einem unkontrollierten gruppendynamischen Prozeß. Jeder Therapeut kennt die unangenehme Situation, daß die Gruppenteilnehmer angestachelt von eigenen Rivalitätsgefühlen vom Warteraum in den Therapieraum stürmen. Es ist dann für die Therapeutin oder den Therapeuten besonders schwer, eine ruhige und gelöste Athmosphäre zu schaffen, die für die Weiterentwicklung gerade von hypermotorischen Kindern unabdingbar ist.

7. Es ist von therapieentscheidender Wichtigkeit, daß Kinder, die unter den heute so typischen psychischen Störungen leiden, die TherapeutenInnen gleichzeitig als beziehungsaufnehmende, ordnende und schützende Kraft erleben. Das trifft ganz besonders in Therapiegruppen zu. Andere, ebenfalls wichtige Aspekte sollten sich diesem Bestreben besonders während der Anfangszeit der Therapie unterordnen. Auch hierfür sollen Beispiele aufzeigen, was damit gemeint ist:

Als schützend und beziehungsaufnehmend wird eine Therapeutin oder ein Therapeut von dieserart belasteter Kinder dann erlebt, wenn er auch in seiner Nähe und jederzeit "greifbar" ist. Das bedeutet, daß eine Kindergruppe von einem "Elternpaar" geleitet wird und die Teilnehmerzahl von vier nicht überschreiten sollte. Denn nur so ist eine Sitzordnung möglich, bei der jedes Kind einen Erwachsenen an seiner Seite hat. Gruppenleiterin und Gruppenleiter sitzen sich gegenüber und dazwischen sitzen jeweils zwei Kinder. Dabei ist es natürlich günstig, wenn sich die Gruppe aus zwei Mädchen und zwei Jungen zusammensetzt.

Die Säuglingsforschung zeigt in eindrucksvoller Weise auf, wie wichtig für Kleinkinder der direkte und unmittelbare Blickkontakt zur Mutter ist. Dies gilt dementsprechend auch für Kinder mit psychischen Störungen, die schon auf diese frühe Lebenszeit zurückgehen. Und nur in einer kleinen Kindergruppe kann dieser Kontakt so eng gestaltet werden. Es wäre ein Kunstfehler, die Therapie mit einem bewegungsunruhigen, frühgestörten Kind in der Weise zu gestalten, daß dieses gleich von Anfang an mit eigenem unbewußten Material konfrontiert wird. Das Defizit liegt hier in der Beziehungsfähigkeit, und der Beziehungsaufbau zum real erlebbaren Therapeuten, beziehungsweise zur Therapeutin hat deshalb Vorrang vor allem anderen.

Sicherheit und Ordnung gebend ist für ein Kind mit einer frühen Störung aber auch das Erleben, in der Gruppe einen ganz bestimmten Platz zu haben, der nur ihm gehört. Die bisherigen Erfahrungen mit der in diesem Sinne geführten Kindergruppe lösten auch bei mir immer wieder Erstaunen aus, wie angenehm und selbstverständlich diese "Ordnung" von den Kindern erlebt wurde. Die jüngste in der Gruppe, eine 8-jährige, hat ihren Stuhl, wenn er einmal nicht ganz genau an derselben Stelle des Tisches stand, sofort zurechtgerückt.

Der gestörten Beziehungsfähigkeit wird auch dadurch entgegengewirkt, daß die - entschuldigte oder unentschuldigte - Abwesenheit einzelner Gruppen-mitglieder entsprechend thematisiert wird. Dies kann auf mehrfache Weise geschehen:

Der Stuhl für das abwesende Kind sollte am gewohnten Platz stehen bleiben und es sollte die Frage aufgeworfen werden, wo sich das Gruppenmitglied vermutlich gerade befinde und ob es wohl gerade spüre, daß wir an es denken. Und es sollte den anwesenden Gruppenmitgliedern verdeutlicht werden: "Wenn Du einmal nicht dabei sein kannst, dann bleibt auch für dich ein Stuhl frei, und wir denken an dich!"

Dieses In-Beziehung-treten mit abwesenden Gruppenmitgliedern kann - je nach fortgeschrittenem Gruppenprozeß - noch dadurch vertieft werden, daß man die Kinder auffordert, entweder

a) die Gestalt des jeweils abwesenden Kindes zu malen und die Bilder dann auf den leeren Stuhl legt oder

b) sich - im entspannten Zustand - das abwesende Kind und das, was es vielleicht gerade tut, vorzustellen oder - wie schon dargelegt

c) dem abwesenden Kind einen Brief schreibt.

Wie wichtig für die Entwicklung eines Kleinkindes auch ein Beziehungserleben gerade dann ist, wenn Trennungen erfolgen, zeigt eine Untersuchung an berufstätigen alleinerziehenden Müttern von BARGLOW, auf die DORNES (1993, S.220) hinweist: "Mütter ohne innere Beschäftigung mit der Trennung hatten signifikant häufiger unsicher-vermeidend gebundene Kinder als die anderen. Der entscheidende Faktor war, ob das Kind während der Abwesenheit der Mutter in ihr psychisch repräsentiert war." Man kann davon ausgehen, daß es auch für frühgestörte Kinder wichtig ist, zu erleben, daß sie auch bei Abwesenheit ihrem Therapeuten und ggf. den übrigen Gruppenmitgliedern "innerlich gegenwärtig" sind.

Selbstverständlich werden die Kinder auch angeregt, außerhalb der Gruppenzusammenkünfte selbst zueinander - brieflich oder telefonisch - Kontakt zueinander aufzunehmen. Dies kann auch durch ein Fragebogenspiel erfolgen, durch dessen Bearbeitung das Kind angeregt wird, selbst aktiver Briefschreiber zu werden.

Der Vorrang der Beziehung drückt sich auch darin aus, daß auch Puppen, Teddys und Stofftiere, die von den Kindern zur Zusammenkunft mitgebracht werden, als symbolischer Ausdruck einer spezifischen Interaktionserwartung des Kindes verstanden werden. Deshalb werden auch sie von den Gruppenleitern ganz persönlich begrüßt und auf einem zusätzlichen Stuhl am Tisch platziert. Und wie könnte die Begrüßung eines Gameboy durch den Therapeuten ausfallen? "Guten Tag. Wie heißt Du denn? Du Armer hast gar keinen Namen? Und gar keine Hände? Wenn man dich streichelt, spürst du es nicht, nur Drücken. Hoffentlich fühlt X. sich nicht allein, wenn er mit Dir spielt." - Auch er bekommt einen Platz auf einem Stuhl.

8. Es hat den Anschein und ist auch in sich schlüssig, daß es sich positiv auswirkt, wenn besonders bei frühgestörten Kindern in einer Gruppe nicht nur das Therapieprogramm strukturiert ist, sondern auch das Vorgehen des Leiterpaares. Es bewährt sich offensichtlich, daß Co-Leitung und Leitung in der Gruppe eine gewisse Funktionsteilung übernehmen, wie sie häufig - jedenfalls konventionellerweise - auch in der Familie anzutreffen ist. Der Leiter gibt im Wesentlichen den Programmablauf vor und strukturiert das Geschehen. Die Coleiterin ist demgegenüber dem emotionalen Geschehen viel näher. Sie begreift zum Beispiel mit ihren Händen behutsam und in beruhigender Weise die Gliedmaßen der Kinder, die noch unruhig zappeln oder von einer Verkrampfung allein durch die verbalen Anweisungen des Leiters nicht loskommen.

Gewiß kann - entgegen der Konvention - auch die Frau die verbale Leitung der Gruppe übernehmen und ein Mann die Coleitung. Da man aber befürchten muß, daß sich unter den Kindern, die zur Therapie kommen, häufiger als erkennbar auch Mißbrauchsgeschädigte befinden und den Mädchen ganz allgemein und verständlicher Weise eingeschärft wird, sich Männern gegenüber distanziert zu verhalten, scheint die Funktionsteilung der Leitung im konservativen Sinne naheliegend.

9. Einer speziellen Überlegung bedarf die Vorliebe der Kinder im Alter der Latenz, besonders gerne Kampfspiele durchzuführen. Kinder, die aufgrund ihrer Frühstörung stark narzistische Züge entwickelt haben (nicht als Ausdruck der Fixierung an eine frühe narzistische Entwicklungsphase, die es den Ergebnissen der Säuglingsforschung zufolge gar nicht gibt, sondern als pathologische Abwehr gegen eine schwere Vernachlässigung von Anfang an), reagieren aber durch Spiele, bei denen sie (auch) verlieren, vielfach in einer Weise gekränkt und aufgereizt, daß sie von diesem Kampf innerlich nicht mehr loskommen. So, als wollten sie auch nach dem Spiel immer noch gewinnen, wird ihr Verhalten generell durchsetzt von dem narzistisch besetzten Wunsch, schneller, lauter und aggressiver als die anderen sein zu wollen.

Aus diesem Grunde wäre es problematisch, einer Gruppe von Kindern, die an oben genannten Störungen leiden, schon bald nach Therapiebeginn Brettspiele wie "Mühle", "Schach" etc. anzubieten.

Diese Spiele sprechen wegen ihres kämpferischen Inhalts besonders die anale Thematik an, eine Thematik, die bei frühgestörten Kindern erst nach Aufbau einer tragfähigen Beziehung angegangen werden sollte. Dabei scheint es ratsam zu sein, daß der Schritt zu diesen Spielen in ähnlicher Reihenfolge getan wird, wie das in einer intakten Familie geschieht: Zuerst durch Mutter und/oder Vater. Übertragen auf die therapeutische Situation bedeutet dies, daß dem Kind Spielangebote, bei denen es ums Gewinnen geht, nach Möglichkeit zuerst in der Einzeltherapie gemacht werden sollten oder - wenn das nicht möglich ist - in der Einzelsituation innerhalb einer Gruppe. Hier kann das Kind die Erfahrung machen, daß mit dem Verlieren eines Spiels kein Liebesverlust verbunden ist und daß es auch Spaß machen kann, Wettspiele auszuführen, auch wenn man verliert. Tatsächlich machte ich immer wieder die Erfahrung, daß ich mit narzistisch gestörten Kinder in aller Regel eher und besser in der Einzeltherapie Wettspiele durchführen konnte, als diese es dann in der Gruppensituation zu verkraften in der Lage waren. Das Verlieren gegen gleichaltrige Kinder wird von diesen als viel kränkender erlebt als das gegen die GruppenleiterIn, bzw. gegen die Eltern.

Es wird so verständlich, daß Kampfspiele dem Aufbau einer hier besonders wichtigen warmen, annehmenden Gruppenathmosphäre wegen ihres konkurrenzfördernden Anreizes besonders in der Anfangszeit der Gruppe sehr abträglich sind. Trotzdem bräuchte und sollte aber das alterstypische Latenzverhalten, etwas besser können zu wollen, im therapeutischen Prozeß nicht ungenutzt bleiben. Es sollte durch ein Spielangebot gefördert werden, bei dem es um die Übung sozialen Verhaltens, der Wahrnehmung und der zwischenmenschlichen Aufmerksamkeit geht. Zum Beispiel: "Wer kann die Türe so leise öffnen und schließen, daß es die anderen nicht hören und nicht stört?" "Wer bringt es fertig, den anderen nicht ins Wort zu fallen?" "Meint ihr: werdet ihr es fertig bringen, die Adventskerzen zu entzünden, ohne dann an ihnen zu zündeln?" Während ich in sehr sehr vielen Kindergruppen, die unter der einseitigen Prämisse einer "freien und ungesteuerten Entfaltung" geführt wurden, damit große Probleme hatte, bin ich von den positiven Ergebnissen beeindruckt, die mit dem hier geschilderten Gruppenvorgehen erzielt werden.

Ein weites Gebiet von Übungsmöglichkeiten und Spielen tut sich hier auf, das in viel sinnvollerer Weise dem latenztypischen Ehrgeiz, "besser" sein zu wollen, Ausdrucksmöglichkeit gibt. Es stellt sich überhaupt die Frage, ob der latenztypische Ehrgeiz, "besser" sein zu wollen, vielleicht in erster Linie sogar auf den Erwerb sozialer Gruppenregeln angelegt ist und nicht einfach nur auf das Besser-Können bestimmter technischer und logischer Fähigkeiten. Jedenfalls wurde das Interesse der psychoanalytischen Erforschung der Latenz gegenüber anderen Entwicklungsphasen nach meiner Kenntnis eher vernachlässigt.

Der Kreativität der Gruppenleiter zum Entwerfen spezieller Fragebögen, Quartettspiele und Verhaltensübungen mit den entsprechenden "positiven Über-Ich-Inhalten" sind hier keine Grenzen gesetzt. Kinder im Alter von 8 - 11 Jahren füllen im allgemeinen gerne Fragebögen mit "stimmt" oder "stimmt nicht" aus, wenn es um "soziales Wissen" geht. Es kann sich dann um Fragen handeln wie:

"Ein Lehrer kann immer gerecht sein."

"Wenn andere Kinder schnell durch das Treppenhaus rennen, darf man das auch."

"Wenn einer 'Sau' zu mir sagt, darf ich ihm eine Ohrfeige geben."

"Wenn man hustet, hält man sich die Hand vor den Mund."

"Wenn man anderen ins Gesicht schaut, kann man besser mit ihnen reden."

"Wenn ich mit Papa raufe und er aufhören will, gelingt es mir rasch, mich wieder ruhig zu verhalten."

Es gibt aber auch eine Reihe von Brettspielen, deren Regeln in dem Sinne erweitert werden können, daß sie die Beziehungsfähigkeit der Kinder untereinander fördern. Es ist schon typisch, daß die im Handel angebotenen Spiele allesamt starre "mechanische" Regeln haben, die dem jeweiligen Gefühlsausdruck der Spieler den Mitspielern gegenüber kaum einen Raum geben und keine diesbezüglichen individuellen Entscheidung zulassen. Zum Beispiel das "Malefiz"-Spiel aus dem Verlag Ravensburg. Wer durch den Würfel das Recht bekommt, einen anderen Spieler hinauszuwerfen, sollte vorher als Grund eine "Untat" der Spielfigur benennen, die zum Hinauswurf berechtigt. Der Spieler der beschuldigten Figur sollte seinerseits die Möglichkeit haben, sich dafür zu entschuldigen. Es war in der Gruppe sehr eindrucksvoll, wie die Kinder von Fall zu Fall überlegten, ob sie ihren aggressiven Impulsen Raum geben sollten oder eher den Gefühlen der Rücksichtnahme.

Dem Erfinden "sozialer Spielregeln" sind in der Praxis keine Grenzen gesetzt. Mit diesem Vorgehen werden die starren Regel überwunden, die entweder den besonders gehemmten Kindern pauschale Katharsis ermöglichen oder aber den triebüberschießenden Kindern helfen soll, sich an eine "mechanische" Ordnung zu gewöhnen. Denn Ziel ist letztlich weder die Hemmung noch die Triebbefriedigung, sondern die individuelle Entscheidungsfähigkeit des Kindes in der jeweiligen aktuellen Beziehung.

Wie eindrücklich ein mit "sozialen Regeln" durchgeführtes Brettspiel sein kann, zeigt sich besonders an einem simplen Würfelspiel: Auf einem Brett mit einem Weg bestehend aus etwa 5O verschiedenfarbigen Feldern bewegen die Teilnehmer Figuren, die sie selbst aus Knete hergestellt haben. Kommt eine Figur durch Würfeln auf ein fremdfarbiges Feld, hat der Besitzer des Feldes, also der Spieler mit der gleichfarbigen Spielfigur, das Recht, die "Gastfigur" nach vorheriger Beschuldigung (zum Beispiel: "Dein Hase hat meine Salatköpfe abgefressen! Ich werde ihn schlagen!") zu bedrohen, zu deformieren oder zu schlagen. Entschuldigt sich der "Gast", bleibt es im Ermessen des "Gastgebers", ob er dennoch bestraft oder nicht. Kommt eine Figur bereits verunstaltet auf einem fremdfarbigen Feld an, hat der "Gastgeber" die Möglichkeit, sie wieder schön zu formen, wenn er darum gebeten wurde.

Das Beeindruckende an diesem Spiel ist die extrem unterschiedliche Heftigkeit der Aggression im Einzelfall, deren Unterschiedlichkeit deutlich erkennen läßt, wie die Spieler abwägen zwischen Triebimpulsen einerseits und aktueller gefühlsbetonter Beziehungsnahme zum Mitspieler andererseits. Und es überrascht, wie häufig Spieler deformierte Gastfiguren wieder heil machen.

Mit derartigen Übungen wird zweierlei erleichtert: Durch das Üben von Entschuldigungen und Begründungen eigener Aggression der Aufbau eines Über-Ichs, immer vorausgesetzt - und das ist das Entscheidende - daß eine entsprechend positive Beziehung des Kindes zu den Gruppenleitern es ermöglicht, sich auch mit diesen und dessen Vorbildwirkung zu identifizieren. Und zweitens die Entwicklung eines entscheidungsfähigen Ichs, das Abwägen muß, welchen Impulsen Vorrang gegeben wird. Erst damit wird auch ein Rahmen geschaffen, innerhalb dessen dann auch kathartische Abreaktionen zu einer produktiven Weiterentwicklung führen können. Die Abfolge der therapeutischen Entwicklung von einem positiven Über-Ich-Aufbau hin zu einer immer freieren und spontaneren Entfaltung, so wie sie hier aufgezeigt ist, könnte mit dem Programm aus dem Eiskunstlauf "Pflicht" und "Kür" umschrieben werden.

Zu den Ergebnissen der Kindergruppe nach 5O Sitzungen

Die Pünktlichkeit, mit der die Kinder während der Zeit, da sie am Wohnort waren (also nicht während der Ferienzeit, während der einige verreist waren) zu den Sitzungen kamen, spricht für sich. Während der ersten 15 Sitzungen war nur ein einziges Mädchen einmal wegen Krankheit nicht zur Gruppenstunde gekommen. In den Gesprächen der Eltern bestätigten diese, daß die Kinder jeweils von sich aus drängten, reichtzeitig zur Gruppenstunde dazusein. Immer wieder wurde erfahren, wie die Gruppenteilnehmer darauf bestanden, auch bei Erkältung und Fieber zur Sitzung gebracht zu werden.

Gruppengröße und Athmosphäre erinnern in gewisser Weise an eine Familie. Die Art der Beziehungnahme zueinander, das weitgehende Fehlen von offener Rivalität und das ganz offenkundige Bemühen aller Kinder, dazuzugehören und die Verhaltensregeln im Umgang miteinander einzuhalten, waren beeindruckend. Besonders beliebt waren dabei "Fragebogenspiele", bei denen die Kinder herausbekommen sollten, welches Verhalten das richtige ist. Der familiäre Charakter wurde aber auch bei einer Umstellung der Gruppenzusammensetzung deutlich, die in der 11. Sitzung vorgenommen werden mußte.

Unter den vier Kindern, mit denen die Gruppe begonnen wurde, befand sich ein 8jähriger Junge, der aufgrund seiner extremen motorischen Unruhe und seines kleinkindhaften Verhaltens dem Gruppenprogramm nicht immer folgen konnte. Schon bei Gruppenbeginn erinnerte sein Weinen an ein Kind, das nur gegen seinen Willen in den Kindergarten gebracht wurde. Obwohl er sich sonst konsequent an die Anweisungen hielt, war es ihm oft nicht möglich, ruhig am Tisch sitzen zu bleiben. Wenn die Entspannungsübung, die auf dem Boden liegend durchgeführt wurde, zu Ende war, wollte er nicht mehr aufstehen. Er wickelte sich statt dessen in die Decke ein und wollte von der Coleiterin umsorgt werden, was auf Dauer in dem von ihm erwarteten Ausmaß nicht möglich gewesen wäre. Es war ganz offenkundig, daß für ihn eine Einzeltherapie vorrangig war. Der Junge wünschte sich diese auch im Gegensatz zu den übrigen Kindern, die viel mehr Wert darauf legten, mit den anderen Kindern zusammenzusein. Nach entsprechender Abschiedsfeier in der Gruppe wurde er von der Coleiterin in Einzelsitzungen betreut. Hier wurde keine motorische Unruhe mehr beobachtet. Es wurde ihm in Aussicht gestellt, daß er gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt wieder zu dieser oder einer anderen Gruppe kommen kann.

Bemerkenswert bei dieser Umstellung war, daß es ohne einen Konflikt für diesen Jungen und für die Gruppe möglich war, daß an seine Stelle bereits ab der nächsten Stunde ein anderer Junge treten konnte, der auf der Warteliste gestanden hatte. Auch bei ihm waren die Schwierigkeiten Bewegungsunruhe, Kontaktstörungen und eine Angst-Aggressionsproblematik beklagt worden.

Nach 14 Sitzungen wurden den 3 Kindern, die von Anfang an dabei waren und dem Jungen, der später dazu stieß, Fragebögen zum Ausfüllen vorgelegt, und zwar zunächst gar nicht mit dem Hauptanliegen, objektiven Aufschluß über ihre Zufriedenheit zu erhalten, sondern um zum Nachdenken über sich selbst anzuregen. Es war ja benannt, wie gerne die Kinder Fragebögen ausfüllten. Trotzdem überraschte dann das Ergebnis auch inhaltlich.

Folgende Fragen wurden mit folgender Häufigkeit angekreuzt:

Seit Herbst vergangenen Jahres (Gruppenbeginn)

fühle ich mich

viel unsicher

unsicherer

gleich

sicher

sicherer

viel

sicherer

 

0

0

1

3

0

fällt mir Hausaufgaben machen

viel

schwerer

schwerer

gleich

leichter

viel

leichter

 

0

0

3

1

0

sind meine

Noten

viel schlechter

schlechter

gleich

gut

besser

viel

besser

 

0

0

2

1

1

habe ich mit den Eltern

viel mehr

Streit

mehr

Streit

gleich viel

Streit

weniger

Streit

viel weniger Streit

 

0

0

1

3

0

sind meine Freundschaften in der Schule

viel

schlechter

schlechter

gleich

besser

viel

besser

 

0

0

1

3

0

kann ich

viel weniger

gut reden

weniger

gut reden

gleich

gut reden

besser

reden

viel besser

reden

 

0

0

2

1

1

kann ich

viel weniger gut zuhören

weniger gut zuhören

gleich gut

zuhören

besser

zuhören

viel besser

zuhören

 

0

0

2

2

0

Nennungen insgesamt

0

0

12

14

2

Eine Wiederholung dieser Befragung nach der 27. Sitzung hat eine weitere Verbesserung angezeigt. Alle Fragen zusammenfassend ergab sich insgesamt folgendes Bild:

viel weniger

schlecht

weniger

schlechter

gleich

besser

viel besser

0

0

8

13

7

Gewiß stellen diese Selbstbeurteilungen keine objektiven Bewertungen dar. Sie sagen aber etwas über das subjektive Wohlbefinden und die positive Zukunftserwartung der Kinder aus. Daß es sich dabei aber nicht nur um subjektive Bewertungen handelt, zeigen Vergleiche mit den Ergebnissen zweier Befragungen der Eltern der Kinder. Den 7 Eltern (3 Elternpaare, 1 Mutter als Alleinerziehende) wurden parallel zur ersten Befragung der Kinder nahezu dieselben Fragen vorgelegt. Sie wurden mit folgender Häufigkeit angekreuzt:

seit Gruppen-beginn haben sich

sehr ver-schlechtert

ver-

schlechtert

gleich

geblieben

gebessert

sehr

gebessert

Bewegungsunruhe

0

0

1

5

1

Konzentration bei Schularbeiten

0

0

4

3

0

die Schulnoten

0

1

0

6

0

Folgsamkeit

0

1

4

2

0

der Kontakt zu

Gleichaltrigen

0

2

2

3

0

die Fähigkeit, sich sprachlich auszudrücken

0

0

2

5

0

das Zuhören können

0

0

5

2

0

das Allgemein-befinden

0

0

2

4

1

Nennungen insgesamt

0

4

20

30

2

Es überraschen nicht nur die positiven Bewertungen der Entwicklung durch Eltern und Kinder. Ebenso bemerkenswert ist der Vergleich der Gesamtnennungen bei den Eltern einerseits mit denen der Kinder andererseits. Es stellte sich heraus, daß die Kinder ihre eigenen Entwicklungsfortschritte nicht besser beurteilt haben, als dies durch die Eltern geschehen ist. Und es zeigt sich, daß sowohl Eltern wie Kinder nur ausnahmsweise Extremnennungen abgaben, was für einen guten Realitätsbezug spricht. Die Besserung der motorischen Unruhe bei den Kindern, eines der Hauptziele der Gruppenarbeit, wird von 6 der 7 Eltern positiv bewertet.

Auch eine zweite Befragung der Eltern, durchgeführt einige Zeit nach der zweiten Befragung der Kinder, etwa 1 Jahr nach Gruppenbeginn, bestätigt den weiteren Entwicklungsfortschritt, den auch die Kinder bei sich genannt hatten. Die Verbesserungen zeigten sich zusammenfassend in folgenden Bewertungen:

Seit Gruppen-beginn haben sich

sehr ver-

schlechtert

ver-

schlechtert

gleich

geblieben

gebessert

sehr

gebessert

 

0

2

13

26

8

Noch anschaulicher wird das Gruppengeschehen durch die Betrachtung bemerkenswerter Verhaltensweisen:

Wir hatten zunächst etwas Sorge, ob es den so bewegungsunruhigen Kindern möglich sein würde, sich auf den Boden zu legen und sich für wenige Minuten zu entspannen. Von wenigen, situationsbedingten Ausnahmen abgesehen, erlebten die Kinder eine tiefe Entspannung. Dies zeigte sich besonders bei der Beendigung dieser Übung. Nachdem den Kindern gesagt wurde, daß sie sich mit dem Wieder-wach-werden auch Zeit lassen können, blieben sie fast immer noch 5 Minuten im entspannten Zustand liegen, die Ruhe genießend. Eine Mutter berichtete, daß sie ihre Tochter zuhause zwischen den Schularbeiten auf dem Bett liegend bei der Entspannung vorfand.

Ursprünglich wollten wir die Kinder über die hohen Treppen vom Gruppenraum zum Warteraum der Eltern einzeln hinunterführen, um ein Wettrennen zu vermeiden. Ich fragte dann aber am Ende der ersten Sitzung statt dessen, ob sie meinen würden, daß sie diesen Weg auch ebenso ruhig und langsam würden zurücklegen können wie am Anfang, als sie zur Stunde kamen. Alle fühlten sich vom Ehrgeiz gepackt, und es gab durch diese Gruppe nach keiner Sitzung eine "wilde Jagd" durchs Treppenhaus.

Ähnlich verhielt es sich auch mit der Gesprächskultur. Zunächst wollten alle häufig durcheinander reden. Nach entsprechender Diskussion in der Gruppe meldeten sich durch Handheben, wenn sie zu Wort kommen wollten.

Bemerkenswert ist aber nicht nur, daß die Kinder die Ruhe in der Gruppe zu genießen scheinen. Ebenso auffällig ist der starke emotionale Bezug, den die Kinder zur Gruppe und untereinander entwickeln. Die meisten bringen Teddys oder Tierfiguren mit. Mit den Früchten, die sie mit geschlossenen Augen betasten, dann malen, schließlich essen oder mit nach Hause nehmen dürfen, gehen sie sorgsam um und schenken sich gegebenenfalls gegenseitig davon. Beeindruckend war auch der Umgang mit Kresse, die gesät und dann als Butterbrotbelag verwendet werden konnte. Es wurde sparsam und behutsam damit umgegangen. Bei dem 10jährigen Gruppenneuling trat besonders seine Aggressionshemmung hervor. Es war ihm nicht möglich, davon abzuschneiden.

Etwa von der 15. Sitzung ab konnten mit der Kindergruppe auch Katathym-imaginative Sitzungen durchgeführt werden. Schon vor diesem Zeitpunkt hatten die Kinder im oben erwähnten Übungssetting "Spüren-Fühlen-Denken" die Früchte imaginiert, die sie vorher durch Betasten, Riechen und Schmecken sinnlich kennengelernt hatten. Sie bildeten dazu eine entsprechende Umgebung und malten das Imaginierte. Die Sitzungen mit der KIP fanden im unmittelbaren Anschluß an die Entspannungsübungen, auf dem Boden liegend, statt und hatten eine Dauer von etwa 1O Minuten. Von der 15. Sitzung ab wurden auch Imaginationen eingestreut, ohne daß vorher Früchte oder Gegenstände sinnlich erfahren wurden. Das bedeutet, daß es durch die oben aufgezeigte Vorgehensweise in dem genannten Zeitraum möglich wurde, auch eine "klassische" Therapieform einzuführen.

Während die Kinder zunächst in der Gruppe leise für sich imaginierten, waren ab der 25. Zusammenkunft auch Gruppen-KB-Sitzungen möglich, bei denen sie ihre Bildvorstellungen laut äußerten. Zu besonderes eindrucksvollen Imaginationen kam es bei der Motivvorgabe "Haus". Sie imaginierten, wie sie mit den Pferden, die in diesem Haus untergebracht waren, auf die Spitze eines Berges ritten, um dort in einer Burgruine versteckte Schätze auszugraben. Von den Entdeckungen waren die Kinder so fasziniert, daß es ihnen nach zwanzig Minuten Imaginationsdauer schwer fiel, in die Wirklichkeit zurückzukehren und die Vorstellungen zu malen.

Allerdings erscheint es nicht sinnvoll, bei Erreichen dieses Stadiums der Therapiefähigkeit die Kinder einseitig nur mit dem KB weiter therapieren zu wollen. Zwar können diese Sitzungen - wie in der Literatur eindrucksvoll beschrieben (LEUNER/HORN/KLESSMANN 199O) - im Einzelfall sehr zur weiteren Entwicklung beitragen. Dem Erleben dieser Altersstufe gemäß ist jedoch eine Vielseitigkeit der Bezugnahme zur Umwelt mit allen zur Verfügung stehenden Sinnen und Möglichkeiten.

 

Komplikationen im Gruppenablauf

Wie sehr der produktive Gruppenverlauf von einer entsprechenden Steuerung durch die Leitung abhing, zeigte sich in verschiedenen Situationen. Es wurde deutlich, daß es ganz darauf ankam, der Gruppe durch feste Regeln und dosierte Lockerung Hilfe im Umgang mit eigenen überschießenden aggressiven und libidinösen Impulsen zu geben.

Davon ausgehend, daß sinnliches Erleben im Sinne von "Spüren-Fühlen-Denken" ursprünglich, in der eigenen Kindheit, ein körpernahes war, wurden etwa 9 Monate nach Gruppenbeginn auch Körperübungen wie etwa "blindes Händebetasten und Erraten" und "blindes Führen" durchgeführt. Dies hatte sehr starke emotionale Reaktionen zur Folge. Die Kinder waren fasziniert von diesen "Spiel"-Möglichkeiten und wünschten sie immer wieder. Gleichzeitig jedoch zeigte ihre einsetzende Unfähigkeit, im Anschluß daran wieder in einen ruhigen Kontakt zueinander kommen zu können, wie beunruhigend für sie diese Näheübungen waren. Die Versuchung ist hier groß, den Kindern hier die uneingegrenzte Freiheit zu einer Katharsis zu geben, bis sie selbst zu ihren eigenen Grenzen finden. Ich bin nach langen Jahren der Gruppentherapie mit Kindern jedoch zu der Auffassung gekommen, daß in der Therapie mit dieser Altersstufe jede Einseitigkeit problematisch ist und das Erleben der Freiheit und der Grenzen sich gegenseitig bedingen und deshalb auch in der Therapie in ausgewogenerem Verhältnis zueinander berücksichtigt werden sollten. Zwar gibt es auch in der analytischen Spieltherapie von jeher feste Grenzsetzungen. Sie zu einem eigenen Anliegen der Therapie zu machen scheint aber angesichts der sich verändernden psychischen Störungen heute wichtiger denn je.

Wenn Komplikationen auftraten, bestanden diese meistens in einen Konflikt zwischen Freiheits- beziehungsweise Regressionswünschen einerseits und dem Bedürfnis nach Steuerung der Triebwünsche andererseits. Dieser Konflikt zeigt sich nicht nur im entsprechenden Programmangebot, wie zum Beispiel beim Angebot der Körperübungen. Auch an zunächst nebensächlich erscheinenden Punkten wurde er plötzlich deutlich:

Zu den Entspannungsübungen hatten sich die Kinder über viele Monate hinweg auf Decken gelegt. Als wir dann die Gruppensitzungen in einem neu eingerichteten "Entspannungsraum" durchführen konnten, in dem die Kinder auf Matratzen liegen und sich mit den Decken zudecken konnten, zeigte sich bei zweien ein enormes Regressionsbedürfnis. Sie wickelten sich in die Decken ein und wollten die Entspannungsübungen in zusammengekauerter Haltung durchführen. Die Übungen gelangen erst wieder richtig, als wir die Situation durchsprachen und keine Decken mehr benützen ließen.

Überhaupt war hier eindrucksvoll, wie allein durch die von den Kindern gewünschte Körperhaltung die persönliche Befindlichkeit zum Ausdruck kam. Im neuen Entspannungsraum wurden statt einfacher Kopfkissen bequeme, etwa 1,40 Meter lange und ca. 40 cm breite Rundkissen angeboten, auf die sie nicht nur ihren Kopf, sondern auch ihre Arme auflegen konnten. Es kam immer wieder vor, daß sie sich statt dessen spontan auf sie legten. Es war zu vermuten, daß sie dieselbe Haltung suchten, die der neugeborene Säugling einnimmt, wenn er auf dem Bauch der Mutter liegt. Demgegenüber scheint die seitliche zusammengekauerte Haltung bereits dem älteren Kind zu entsprechen, das sich wie von der Mutter tragen oder an sie anlehnen möchte. Noch anders ist es wohl zu bewerten, wenn - wie es in den letzten Monaten regelmäßig geschieht - alle vier Kinder nach der Entspannungsübung auf den Bauch legen und entweder die Decke über ihren Kopf ziehen, wie um sich zu schützen, oder aber spontan das Kopfkissen eines nebenan liegenden Kindes wegzuziehen wollen. Hier scheinen viel mehr aggressive Impulse deutlich zu werden, die Angriff und Verteidigung zum Inhalt haben.

Weitere Überlegungen

Die Stärkung des Über-Ichs und des Ichs sowie die damit verbundene bessere Steuerung des eigenen Verhaltens ist,- wie der Gruppenverlauf zeigt -, zwar das erste, aber nicht das Endziel der Gruppe. Vielmehr soll es den Kindern ermöglicht werden, daß sie die Steuerung der eigenen Impulse so verinnerlichen, daß die Gruppe zunehmend auch eine freiere Gestaltung annehmen kann, wie sie in herkömmlichen Gruppentherapien praktiziert wird. Dabei ist zu hoffen, daß auf dem Boden der sichereren Beziehung zueinander zunehmend auch aggressive und rivalisierende Auseinandersetzungen möglich werden, ohne daß dadurch die Steuerbarkeit der eigenen Impulse verloren geht. Therapie wird hier nicht in dem Sinne verstanden, daß eine bestimmte Methode oder Vorgehensweise von Anfang bis zum Ende angewandt wird, sondern daß dem Entwicklungsgedanken entsprechend unterschiedliche, dem Entwicklungs-stand der Kinder gemäße Angebote gemacht werden.

Die positiven Erfahrungen, die mit dem hier geschilderten Vorgehen gemacht wurden, beziehen sich auf Kinder im Alter von etwa 7 - 11 Jahren. Ob und gegebenenfalls mit welchen Modifikationen ein solches Vorgehen auch bei älteren Kindern möglich ist, muß noch offen bleiben.

 

Literaturverzeichnis

Dornes, Martin: "Der kompetente Säugling - Die präverbale Entwicklung des Menschen" Fischer Taschenbuchverlag Frankfurt a. M. 1993.

Gerber, Gisela: "Gruppen-KB mit Kindern und Jugendlichen" in: Leuner/Klessmann/Horn "Katathymes Bilderleben mit Kindern und Jugendlichen" Ernst Reinhard-Verlag München Basel 199O, S. 16O - 176.

-,-: "Spüren - Fühlen - Denken - Ein ganzheitlich ontogenetisches Entwicklungsmodell und seine Anwendung in der Praxis" in: Sedlak, Franz (Hrsg.) "Verhaltensauffällig - Was nun?" Pädagogischer Verlag Eugen Ketterl, Wien, 1992, S.77

Horn, Günther: "Entwurf über eine sinnvolle Anordnung und Gestaltung der Räume für psychagogische Arbeit mit Kindern" in: "Praxis der Kinderpsychologie", Heft 4/1968, S.134 - 143.

Klosinski, Gunther: "Steine und andere 'Übergangsobjekte' als Mediatoren im psychotherapeutischen Dialog", Vortrag, gehalten am 21.11.91 anläßlich der Zentralen Weiterbildungsseminare für Katathymes Bilderleben in Bad Lauterberg (Harz)

Leuner, Hanscarl: "Lehrbuch des Katathymen Bilderlebens - Grundstufe Mittelstufe Oberstufe" Verlag Hans Huber, Bern Stuttgart Toronto 1985.

Leuner, H., Horn, G., Klessmann, E., Hrsg. von "Katathymes Bilderleben mit Kindern und Jugendlichen.", Ernst Reinhardt-Verlag München Basel 199O

Reinelt, Toni: "Spüren - Fühlen - Denken - Bausteine zur menschlichen Entwicklung." in: Sedlak, Franz (Hrsg.), "Verhaltensauffällig - was nun?" Pädagogischer Verlag Eugen Ketterl, Wien 1992, S. 63 - 76.

Abdruck aus der österreichischen Verbands-Fachhzeitschrift "Imagination" mit freundlicher Genehmigung des Autors und des Facultas-Universitätsverlages.

Anschrift des Verfassers:

Günther Horn,

analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut,

Pfeilerweg 37, D-76228 Karlsruhe

Familientherapeutische Interventionen

in einer Scheidungssituation

Michael Scholz / Katja Hegewald

Sorgerechts- und umgangsrechtliche Gutachten stellen den Kinder- und Jugendpsychiater und -psychologen vor nicht lösbare Probleme, wenn sich die Eltern in einem kriegsähnlichen Zustand befinden, in dessen Verlauf das Wohl der Kinder von den Parteien nicht mehr wahrgenommen werden kann und die Kinder wie im Kaukasischen Kreidekreis seelisch zerrissen werden. Die an uns gestellten Anforderungen werden dann noch belastender, wenn im Extremfall von einem Elternteil ein erweiterter Suizid zu befürchten ist. In solchen Situationen lehnen wir eine sofortige Begutachtung ab und empfehlen Eltern - in Absprache mit dem Gericht - vor einer endgültigen Stellungnahme eine Familientherapie. Nach unseren bisherigen Erfahrungen werden solche Angebote von den Eltern angenommen und vom Gericht mitgetragen. Im folgenden wird das derzeit an unserer Klinik praktizierte therapeutische Vorgehen dargestellt.

Die Indikation zu einer Familien- und Paartherapie besteht immer dann, wenn beide Elternteile extrem um das Sorgerecht kämpfen, die Trennung noch nicht verarbeitet wurde und der Paarkonflikt auf die Kinder projiziert wird. Die Kompromißbereitschaft eines Elternteils wird in einer solchen Phase als Identitäts- und Machtverlust erlebt. Andererseits wird die Trennung, die nur von einem Partner gewünscht wird, von dem anderen besonders kränkend erlebt, der dann die Kinder häufig benutzt, um den trennungswilligen Partner wieder an sich zu binden.

Das folgende Beispiel soll in Kürze das therapeutische Vorgehen beschreiben:

Bei der Erstvorstellung war die Kindesmutter bereits aus der ehemaligen Wohnung in die unmittelbare Nachbarschaft gezogen, das Jugendamt verfügte über das Aufenthaltsbestimmungsrecht der beiden Kinder (6- und 9jährige Jungen). Das Jugendamt hatte außerdem eine alternierende paritätische Betreuung im wöchentlichen Wechsel festgelegt.

Situation der Kinder:

Der 9jährige Junge litt besonders unter dieser Situation, kotete und näßte ein, hatte Leistungs- und Konzentrationsstörungen in der Schule, äußerte täglich Selbstmordabsichten, verhielt sich aggressiv und auto-aggressiv, so daß der Schulhort die weitere Betreuung ablehnte.

Der 6jährige Junge war im Sozialbereich gestört, zeigte auffallend nachlässige Tischmanieren und eine nicht altersentsprechende Hygiene.

Situation der Eltern:

Das Paar verweigerte jegliche Kommunikation miteinander, sie konnten seit über einem Jahr nicht miteinander reden. Kontakte entstanden nur über die jeweiligen Anwälte; dies führte zu einer steten Eskalation der Situation; die Beziehung der Eltern war zusätzlich durch gegenseitige Klagen (Körperverletzung), die derzeitig bei Gericht anhängig waren, schwer gestört. Die soziale Integration beider unterschied sich durch ein Höchstmaß an Akzeptanz und Unterstützung des einen; demgegenüber stand eine Ablehnung des anderen, wobei von einigen sozialen Gruppen dessen Ausstoßung geradezu betrieben wurde. Der Nichtscheidungswillige hatte im Umgang mit den Kindern noch den Vorteil, daß er in der ehemaligen Wohnung, im gemeinsamen "Nest" verblieb.

Vereinbarung zu Therapiebeginn:

Zu Beginn der Therapie waren folgende Maßnahmen notwendig: Herausnahme der Kinder aus dem elterlichen Spannungsfeld durch stationäre Aufnahme im Sinne einer Krisenintervention. Um einen Therapiebeginn zu ermöglichen, wurden die Eltern von den Therapeuten beauftragt, sämtliche am Gericht anhängigen Klagen zurückzunehmen, wozu sich beide bereiterklärten. Die Rechtsanwälte wurden gebeten, von einer Einflußnahme auf ihre Klienten während der Therapie Abstand zu nehmen. Stillhaltevereinbarungen wurden auch mit allen in den Konflikt involvierten Personen und Institutionen getroffen (Angehörige, Arbeitgeber, juristische Instanzen, Kirchgemeinde).

Therapieverlauf:

Zu Beginn wurden eigene Lebensgeschichte und das subjektive Erleben der Entwicklung der Paarbeziehung bis zur derzeitigen Krise in zeitgleich verlaufenden, aber getrennten Sitzungen von den jeweils gleichgeschlechtlichen Therapeuten bearbeitet. Eingeleitet und beschlossen wurden diese parallelen Sitzungen jedoch stets mit gemeinsamen Gesprächen. 7 Einzelgespräche erwiesen sich neben dem Beziehungsaufbau zu einem Therapeuten als notwendig, da beide Partner selbst auf neutralem Boden der Klinik und trotz unseres Vermittlungsangebotes nicht in der Lage waren, selbst formale Äußerlichkeiten miteinander zu regeln. In diesen ersten 6 Wochen stabilisierten sich die Kinder ohne besondere Intervention im stationären Bereich, jedoch wurden weder Beurlaubungen noch Besuche durch die Eltern - in Absprache mit dem Jugendamt - zugelassen. Den Eltern wurde die Möglichkeit eingeräumt, jeweils zweimal wöchentlich zu festgelegten Zeiten mit den Kindern zu telefonieren. Diese restriktive Umgangsregelung verstärkte die Motivation des Elternpaares , die Therapie regelmäßig wahrzunehmen, da eine Rückkehr der Kinder ins häusliche Milieu von beiden stark gewünscht wurde.

In den folgenden gemeinsamen Sitzungen wurde über strukturierende Techniken (z. B. Familienskulpturen), die dringend notwendige Versöhnung zwischen den Partnern vorbereitet. Dies ermöglichte ihnen einen behutsamen Abbau ihrer gegenseitigen Abwehrmechanismen, die im wesentlichen in einer Projektion ihres negativen Selbst auf den Partner bestand. Damit gelang es ihnen, sich auch zu ihres bis dahin völlig verschütteten ursprünglichen Sympathie zu bekennen, die sie zueinander hegten. Jetzt konnte die restriktive Umgangsregelung schrittweise gelockert werden, die Kinder besuchten wechselweise am Wochenende Vater und Mutter. Diese Therapiephase gipfelte in einer emotional sehr bewegenden Versöhnungssitzung, in welcher sie - gestützt von den Therapeuten - sowohl zu verbaler Vergebung als auch zu körperlichen Nähe in einer symbolischen Umarmung fähig waren. In dieser teilweise gegenseitigen emotionalen Überforderung, die aus jetziger Sicht von den Therapeuten nicht ausreichend bearbeitet wurde, glaubten beide, ein gemeinsames Sorgerecht tragen zu können. Die Therapeuten ließen sich von dieser Gefühlswelle mitreißen und identifizierten sich stark mit diesem Wunsch der Eltern. Sie verkannten dabei, daß diese Versöhnung nur unter den Bedingungen des Therapie-Settings und unter dem Schutz der Therapeuten möglich war und die Umsetzung in selbst banale Alltagssituationen den Eltern noch nicht gelang. Jetzt stand eine forcierte Entscheidung über das gemeinsame Sorge- und Umgangsrecht im Vordergrund, welche die Eltern forderten, da sie sich zunehmend von dem Wunsch der Kinder nach sofortiger Entlassung erpressen ließen. Die Therapeuten versuchten mit einer erhöhten Behandlungsfrequenz diesen Zeitdruck zu kompensieren. Der Kindesvater geriet gleichzeitig unter Spannung, wobei er nicht in der Lage war, im täglichen Umgang die dringend erforderliche kooperative partnerschaftliche Elternschaft zu realisieren und seine Vormachtstellung aufzugeben. Infolge einer aggressiven körperlichen Entgleisung dem Therapeuten gegenüber reflektierte der Vater ernsthaft über seinen Anteil, der zum Scheitern der Paarbeziehung beigetragen hatte, und bat, um selbst Abstand zu gewinnen, die Kinder vorübergehend bei der Mutter unterzubringen. Sein bis dahin unerschütterliches und überhöhtes Selbstwertgefühl war hier deutlich labilisiert; nur deshalb war es ihm möglich, für eine kurze Zeit kooperative Regelungen einzuhalten. Bald dominierten alte Machtansprüche und führten zu einer unerwarteten Verschärfung der Auseinandersetzungen zwischen den Partnern, auf die beide Kinder sehr sensibel mit erneuten psychischen Störungen reagierten. Durch mehrere hochfrequente Therapiesitzungen im häuslichen Milieu konnte die Situation entschärft werden. Den Partnern wurden u. a. strukturierte, regelmäßige Begegnungsformen verschrieben.

Die Therapie, die über 100 Sitzungen zu je 50 min. umfaßte, ist abgeschlossen. Immer wieder aufkommende Konfliktsituationen zwischen den Partnern relativierten den bereits erreichten Erfolg. Mit einem gemeinsamen Sorgerecht sind derzeit beide Partner überfordert, da sie das dazu notwendige Maß an gemeinsamer Kooperativität und Entgegenkommen nicht zu halten vermögen. Sie können jetzt zunehmend akzeptieren, daß jeder eine unterschiedliche Sichtweise hat. Sie sind allmählich in der Lage, sich darüber auszutauschen und von beiden getragene Lösungen zu finden. Trotz anfänglich anderer Intentionen wurde im Gutachten empfohlen, das Sorgerecht für die Kinder zu teilen bei gleichzeitig gemeinsamen Wochenenden alternierend bei Mutter oder Vater. So konnte trotz Familientherapie unter dem Aspekt des Kindeswohles keine optimale Lösung erreicht werden. Erreicht wurde jedoch, daß Vater und Mutter wieder miteinander reden können, daß beide Eltern die Vielzahl an gegenseitigen Klagen überwiegend wegen Körperverletzungen zurücknehmen konnten und daß beide nach Bearbeitung ihrer Lebens- und Paargeschichte zu einer Versöhnung in der Lage waren und im Ergebnis dessen dem jeweils anderen die Sorgerechtskompetenz zugestehen konnten.

Nicht erreicht wurde dagegen, daß der Vater seinen Anteil am Paarkonflikt, am Scheitern der Ehe und an der Symbiose mit dem älteren Sohn zur Stützung seines narzistischen Selbst anhaltend für sich akzeptieren konnte. Nach unserer Erfahrung sind diese stärker intrapsychisch verankerten Probleme nicht in einer Familientherapie sondern besser in einer Einzelpsychotherapie zu bearbeiten, die wir dem Vater auch empfohlen haben.

Bei dem extremen Schweregrad der interpersonellen Störungen zwischen beiden Eltern ist auch nach Abschluß der Begutachtung eine weiterführende Familientherapie zu empfehlen, um den erreichten Zustand zu stabilisieren.

Mit der Darstellung dieses Falles sollten in der vorgegebenen Kürze das familientherapeutische Vorgehen sowie dessen Möglichkeiten und Grenzen skizziert werden, aber es sollten auch die Hindernisse für die Familie und die Therapeuten nicht unerwähnt bleiben.

Anschrift der Verfasser:

Prof. Dr. med. Michael Scholz; Klinikdirektor

Katja Hegewald Sozialarbeiterin

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden

Goetheallee 12, D-01309 Dresden

Erfahrungen mit familientherapeutischer Arbeit

bei Adoptivkindern und ihren Familien

Sven Schönfelder / Tobias Stegmann

 

Einleitung

Im Folgenden soll über einige Aspekte in der Arbeit mit psychisch kranken Kindern und Jugendlichen berichtet werden, die wir im vergangenen Jahr in unserer Klinik behandelten und bei denen eine Adoptionssituation vorlag.

Diese Patienten kamen häufig mit den Diagnosen "Störung des Sozialverhaltens" und "Störung der Emotionalität" zur Aufnahme.

Dabei handelte es sich um Patienten im Alter von 8-15 Jahren.

Die häufig gestellte Frage, inwieweit der Adoptionsstatus im ätiologischen Zusammenhang mit den aktuellen psychopathologischen Auffälligkeiten steht, ließ sich bei der Vielzahl an gefundenen prä-, peri- und postnatalen Risikofaktoren bei diesen Kindern nicht eindeutig beantworten.

Adoption stellt eine Risikosituation für alle drei darin involvierten Interessengruppen (leibliche Eltern, Adoptiveltern, Adoptivkinder) dar, und es gibt mindestens zwei Problemkreise, die sie gemeinsam betreffen: Deprivation und Identitätsproblematik (Schütt-Baeschlin, 1992).

Bei den leiblichen Eltern (speziell der Kindesmutter) führt die Weggabe des eigenen Kindes, das im-Stich-lassen eines Teiles von sich selbst (Teilverlust eigener Identität), zu einem Gefühl des Nicht-Sorgen-Könnens, der Unzulänglichkeit und des Ausgeschlossenseins. Die daraus resultierenden Schuldgefühle, normale Anforderungen nicht erfüllen zu können, verursachen auch eine Identitätsproblematik.

Die o.g. beiden charakteristischen Schwierigkeiten bei Adoptiveltern werden hervorgerufen durch die ungewollte Kinderlosigkeit, die Unsicherheit beim Thema "Aufklärung" des angenommenen Kindes, den selbst auferlegten Erfolgsdruck "alles richtig machen zu wollen" und letztendlich durch das Gefühl, die soziale Rolle der Elternschaft nicht erfüllen zu können (was für diese Eltern noch bedeutend schwerer wiegt, als ohnehin für Eltern, die mit ihren Kindern in stationäre Psychotherapie kommen). Insbesondere der Mutter fehlt das gemeinsame Erlebnis der Zeugung, Schwangerschaft und Geburt und die allererste Zeit danach, in der sich die grundlegende emotionale Beziehung entfaltet, so daß es oft nicht gelingt, die biologische Fremdheit durch soziale Bindung auszugleichen.

Bei den Adoptivkindern führen Mangelversorgung und Nichtbefriedigung unmittelbarer kindlicher Bedürfnisse durch häufig junge, überforderte Mütter in schwierigen sozialen Verhältnissen zu Deprivation.

Zur Identitätsproblematik führen die narzistische Kränkung, weggegeben worden zu sein, die fehlende biographische Kontinuität, Inzestphantasien bei der Partnersuche (Angst vor Kontaktaufnahme zu potentiellen leiblichen Geschwistern), die Diskrepanz zwischen der eigenen sozialen Herkunft und der aktuellen Lebenswelt ("ich bin das Kind eines Trinkers und einer asozialen Mutter und lebe jetzt bei einer Lehrerin und einem Dipl.-Ing."), Fragen also nach Anlage und Prägung sowie Loyalitätskonflikte bei Autonomiebestrebungen ("Gefühl, ewig dankbar sein zu müssen").

Zusammenfassend ist festzustellen, daß die Adoptionssituation an sich möglicherweise einen speziellen Entwicklungsverlauf mit möglicherweise typischen psychopathologischen Phänomenen verursacht, im Sinne eines Adoptionssyndroms (Herzka, 1977).

Bei psychisch auffälligen Kindern und Jugendlichen ist deshalb eine erhöhte Aufmerksamkeit beim Vorliegen von Adoption gerechtfertigt.

Zur therapeutischen Vorgehensweise

Oft ist es notwendig, vor Beginn familientherapeutischer Interventionen im einzeltherapeutischen Setting mit dem Kind,- vorrangig Spieltherapie-, frühe Deprivationserlebnisse aufzuarbeiten. In einzelnen Phasen dieser Therapien ist eine Einbeziehung der Adoptiveltern bereits sinnvoll.

Direkte familientherapeutische Arbeit mit Adoptivfamilien unterscheidet sich primär nicht von derjenigen mit Nichtadoptivfamilien. Es ist hierbei ebenso wichtig, die Interaktionsmuster zu verändern, die eheliche Beziehung zu stärken, Grenzen zwischen den Subsystemen zu errichten, die Eltern-Kind-Hierarchie zu stützen und die vorhandenen Ressourcen und Stärken in der Familie wieder nutzbar zu machen.

Die bisherige Auseinandersetzung mit dem Adoptionsstatus wird in jeder Familie sehr unterschiedlich gehandhabt. Sie reicht von absoluter Weigerung der Eltern, sich überhaupt mit diesem Thema zu befassen, bis hin zu überkompensierenden Aktivitäten.

So gab es einerseits den Fall einer 13jährigen Adoptivtochter, die nie über ihren besonderen Status aufgeklärt werden sollte. Andererseits behandelten wir einen 8-jährigen Jungen, mit dem die Adoptiveltern den Wohnort und das Haus der leiblichen Mutter aufgesucht hatten, was in diesem Falle dazu führte, die unbewußte negative Identifikation des Jungen mit seinen leiblichen Eltern noch zu verstärken.

Häufig sind wir mit dem Phänomen konfrontiert, daß eine einmalig erfolgte "Aufklärung" seitens der Adoptiveltern für ausreichend befunden wird. Dabei wird von den Betroffenen ungenügend wahrgenommen, daß es sich hierbei um einen qualitativ völlig anderen Status handelt, der sowohl von den Kindern selbst als auch vom erweiterten sozialen Umfeld immer wieder thematisiert wird und deshalb einer kontinuierlichen Auseinandersetzung und psychischen Bewältigung bedarf.

Der Frage, wann überhaupt die Adoptivproblematik zum Thema in der Therapie werden soll, wird nach unserer Erfahrung von den Kindern oft selbst beantwortet.

In der Praxis beobachten wir, daß selbst "nicht-aufgeklärte" Adoptivkinder ein Gespür für das Besondere ihrer Situation haben. Oft werden z.B. indirekte Fragen gestellt, die die Suche nach einer eigenen bzw. neuen Identität signalisieren ("Wie ist das, wenn man noch einmal auf die Welt käme?"). Manchmal erhalten wir im freien oder therapeutischen Spiel Hinweise in dieser Richtung, wenn z.B. im Spiel mit Puppen plötzlich 2 Mütter (die Böse und die Gute) auftauchen.

Das vorhandene "Material" wird über eine systematische Herangehensweise in der Einzelsituation mit dem Kind bzw. dem Jugendlichen bearbeitet.

Hierbei wird beispielsweise in einer "Phantasiereise" folgenden Fragen nachgegangen:

  • - Was weißt Du schon über Deine leiblichen Eltern und Geschwister?
  • - Was vermutest Du, wie sie aussehen und was es an positiven und negativen

Seiten an ihnen gibt? Was hast Du davon geerbt?

  • - Warum konnten oder wollten sie Dich nicht aufziehen?
  • - Wie ist es ihnen in der Zwischenzeit ergangen?
  • - Wie denken sie über Dich und was aus Dir geworden ist? Welche Wünsche

hatten sie für Dich?

  • - Warum haben Dir Deine jetzigen Eltern manches noch verschwiegen?
  • - Was weißt Du darüber, wie es zur Adoption gekommen ist? Warum wollten

sie gerade Dich?

  • - Was hast Du an Prägung durch sie erhalten?
  • - Von wem könntest Du noch mehr erfahren (z.B. Großeltern, Tante, Onkel)?
  • - Mit wem könntest Du bestimmte Schritte, z.B. zum Jugendamt am ehesten

gehen?

Dabei ist es oft notwendig, über gezielt gesetzte Suggestionen einer einseitig positiv oder negativ besetzten Betrachtungsweise und Wertung entgegenzuwirken.

Ähnliche Gespräche werden mit den Adoptiveltern geführt, bevor dann in gemeinsamen Sitzungen ein Austausch darüber möglich wird. Dafür eignet sich die Methode einer Familienskulptur sehr gut, in der es möglich ist, auch die Beziehungen zu den nicht anwesenden leiblichen Eltern erlebbar zu machen.

Literatur

Schütt-Baeschlin, A.:Das Adoptivkind, Entwicklung, Probleme,

Hilfestellungen, Verlag pro juventute, 1992

Herzka, H.S.: Das Adoptionssyndrom;

In: Helv. paedriatr. Acta, 32,1977,S. 103-106

 

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Sven Schönfelder, Oberarzt

Tobias Stegmann, Arzt im Praktikum

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden

Goetheallee 12, D-01309 Dresden

 

Stationäres Behandlungskonzept der Anorexia nervosa

A. Selisko / E. Speck / S. Wanderer

Einleitung

Im folgenden Artikel berichten wir über unser Konzept bei der Behandlung der Anorexia nervosa. In den zwei Jahren seit Bestehen der Klinik wurden ca. 20 Magersüchtige, davon drei Jungen, behandelt. Das Alter zur Aufnahme lag zwischen 12 und 21 Jahren.

Die multikausale Entstehung der Erkrankung erfordert ein multidimensionales Vorgehen in der Therapie.

Zielgewicht

Voraussetzung bei der Behandlung der Magersucht ist die Festlegung des Zielgewichtes. Die Normgewichtswerte in der Literatur unterscheiden sich jedoch beachtlich, und wir stellten fest, daß das Zielgewicht bei Verwendung der bisher gebräuchlichen Prader-Normwerte (1) offensichtlich besonders für ältere bzw. größere Jugendliche zur Stoffwechselnormalisierung nicht ausreicht. Deshalb korrigierten wir das Zielgewicht auf einen BMI (BMI = Body-Mass-Index, Quetelet-Index) von 18,5 (Quadrat der Körperlänge, multipliziert mit 18,5 kg/qm).

"Normalgewicht" ist aber nicht nur abhängig von der Körpergröße, sondern auch vom Alter und von der Konstitution. Zur Korrektur benutzen wir die Normgewichtstabellen von Johnsen et al. (2), die den Körperbau berücksichtigen und die BMI-Altersperzentilen, die Größe und Alter einbeziehen (3).

Behandlungsschritte

Für jeden Patienten wird ein individueller Behandlungsplan erstellt, der sich auf folgende Schwerpunkte stützt. Dabei gehen wir zunächst von einem Rahmenprogramm aus (siehe Tabelle).

1. Anheben des Körpergewichts:

Liegt das Aufnahmegewicht unter der 3. Perzentile (Prader), gehen wir streng verhaltenstherapeutisch vor, da die Patienten einer Aufarbeitung der zugrunde liegenden Problematik noch gar nicht zugänglich sind.

Das Konzept wird getragen von einem hohen Aufwand an Zuwendung, vor allem vom pflegerischen Personal.

Die Patienten bekommen Bettruhe. Die sechs Mahlzeiten nach festgelegtem Essenplan werden unter strenger Kontrolle in einer Eins-zu-Eins-Situation eingenommen, wobei die wichtigste Person die Bezugsschwester ist. Dadurch konnte bisher in jedem Fall eine Sondierung umgangen werden. Bereits jetzt werden Ergo- und Kunsttherapie am Bett angeboten.

Für Gewichtszunahme erfolgt stets positive Verstärkung in Form von Aufstehen, Ausgang, Beurlaubung, Teilnahme an Gruppentherapien, Beschulung.

Besuche der Eltern erfolgen zunächst nur außerhalb der Essenszeiten. Das schafft Erleichterung für Eltern und Patient, da die Essenssituation zu Hause schon lange konfliktbeladen war.

In den Einzeltherapiegesprächen erfolgt eine stützende, beziehungsaufbauende Begleitung.

2. Beginn von Einzel- und Familientherapie

Bei weiterer Gewichtszunahme kann eine beginnende Bearbeitung der spezifischen Problematik der Patienten beginnen. Begleitend erfolgt ebenfalls eine systemische Therapie mit aktiver Einbeziehung der Familie, da bei Magersüchtigen im jugendlichen Alter der Familie ein wesentlicher Einfluß auf den Verlauf der Erkrankung zukommt. Wir betrachten die Familie nicht als Ursprung aller Probleme, aber versuchen deutlich zu machen, daß die Mitarbeit der Eltern für die Patienten von großer Bedeutung ist.

Die Bedeutung von Einzel- und Familientherapie ist individuell unterschiedlich, die Intensität der Gespräche nimmt oft im Verlauf der Behandlung zu. Die gedankliche Einengung auf die mit Essen und Gewicht verbundenen Themen tritt in den Hintergrund; es können die der Erkrankung zugrundeliegenden Probleme bearbeitet werden.

3. Eigenverantwortlichkeit im Essen

In Abhängigkeit vom Gewicht wird den Jugendlichen schrittweise wieder die Verantwortung für die Nahrungsaufnahme gegeben. Dabei werden die individuell unterschiedlichen Ängste, Zwänge und Widerstände berücksichtigt. Entscheidend für das Wiedererlangen des Empfindens für eine "normale" Nahrungsaufnahme (Menge, Zeit, Art, Atmosphäre) ist die Gestaltung der gemeinsamen Mahlzeiten und die Rückmeldung durch das Personal.

4. Vorbereitung der Integration in alle Lebensbereiche


Je nach Bewältigungsmöglichkeiten und zugrundeliegender Problematik findet diese Phase stationär oder ambulant statt. Dabei spielen die in der Familien-therapie sichtbar werdenden Konflikte und Ressourcen eine zentrale Rolle. Voraussetzung für die Entlassung ist die Änderung des Familiensystems dahingehend, daß das Kind nicht mehr als Symptomträger zur Aufrecht- erhaltung des Systems Familie gebraucht wird. Das bedeutet, die Eltern in ihrer Rolle zu stützen, überzogene emotionale Verpflichtungen zu lockern, einen kompetenten Umgang mit dem anorektischen Eßverhalten zu ermöglichen (z.B. über das therapeutische Familienessen) und den Patienten die ihnen zustehende Autonomie und Freiheit zu gewähren.

Es hat sich bewährt, nach der stationären Therapie eine längere ambulante Nachbetreuung durchzuführen, um die Stabilität des Behandlungserfolges zu gewährleisten und rechtzeitig Konfliktsituationen zu erkennen.

Begleitende Therapien

Ein wichtiges Symptom der Anorexia nervosa ist die Körperschemastörung (4). Es tritt eine auffällige Abweichung zwischen der Selbstwahrnehmung des Körpers und seiner realen Maße auf. Besonders überschätzt werden Bauch und Oberschenkel. Zur besseren Körperwahrnehmung dienen physiotherapeutische Einzel- und Gruppenübungen (Massage, Gymnastik, konzentrative Entspannung). In größeren Abständen kontrollieren wir die Körperwahrnehmung. Je besser die Akzeptanz des eigenen Körpers vorangeschritten ist, um so mehr nähert sich der Schätzwert dem Realwert der Körpermaße. Wir bemühen uns derzeit um eine weitere Differenzierung der Therapie der Körperwahrnehmungsstörungen.

Zum integrativen Therapiekonzept zählen auch Ergo-, Kunst- und Tanztherapie. Auf diese Weise wird eine Selbstwertsteigerung erzielt. Es werden neue Möglichkeiten der individuellen Freizeitgestaltung vermittelt.

Das stationäre Setting ermöglicht den Magersüchtigen eine Auseinandersetzung mit gleichaltrigen Jugendlichen, der sie sich zu Hause während der Erkrankung weitestgehend entzogen haben. Auf verschiedene Weise wird der Kontakt zur Außenwelt angeregt. Die Patienten verlassen das Krankenhaus für einen Nachmittag oder einen Abend zu einem organisierten Ausflug. Für jedes Wochenende außerhalb der Klinik sollen möglichst viele Kontakte zu Gleichaltrigen eingeplant werden, um die Gefahr der sozialen Isolierung nach einem langen Krankenhausaufenthalt abzuwenden.

Die während des Krankenhausaufenthaltes deutlich werdenden Konflikte können in den Rollenspiel-, Gesprächs- und kommunikativen Bewegungs- gruppen ausgetragen und bearbeitet werden.

 

 

Therapeutisches Rahmenprogramm

zur Behandlung der Anorexia nervosa in unserer Klinik

 

Gewicht

< 3.

Perzentile

BMI < 14,5

3. - 10. Perzentile

BMI 14,5 - 15,8

10.

Perzentile

(1 Woche gehalten)

BMI = 15,8

10. - 25. Perzentile

BMI 1

5,8 - 17,0

> 25. Perzentile

BMI

17,0 - 18,5

klin.

Parameter

tägl. wiegen und Ausfuhr- kontrolle (Stuhl u. Urin),

tägl. RR, Puls, Temperatur

tägl. wiegen, Stuhlfrequenz,

1 x wöch. RR

3 x wöchentl. wiegen

3 x wöch. wiegen

1 x wöch. wiegen

Aufstehen

Bettruhe, evtl. Toiletten- und Tischaufstand

stundenweise Ausgang

legt Therapeut fest

=

=

Essen

6 Mahlzeiten nach Plan (Per-sonal bereitet zu)

200 ml Nutrodrip (*)

ebenso,

ohne Nutrodrip

ebenso

ebenso,

einzelne Mahlzeiten eigenver- antwortlich

5 Mahlzeiten, Patient bereitet selbst zu, bestimmt zunehmend selbst

begleitende Therapien

tägl. Entspannung und Bürsten- massage, Ergo- und Kunst- therapie am Bett

ebenso,

Beginn mit Gruppen- therapien

Entspannung und Massage in Eigenver- antwortung

individuell

=

Schule

keine

Hausaufgaben

stundenweise

individuell

=

Ausgang

keinen

stundenweise mit Personal

in Gruppe mit Personal

individuell

=

Urlaub

keinen

stundenweise, nicht über Nacht

individuell

=

=

(*) hochkalorische Trinknahrung

 

Literatur

(1) Prader und Largo: Gewichtskurven (Perzentilen) in Abhängigkeit von der Körperlänge bei Kindern und Jugendlichen (1989).

(2) Johnsen/Sommer/Baudisch/Lesener: Zur Köperzusammensetzung normalgewichtiger Kinder und Jugendlicher bei unterschiedlichem Körperbau. Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke, Oktober 1995.

(3) Hebebrand/Heseker/Himmelmann/Schäfer/Remschmidt: Altersperzentilen für den Body-Mass-Index aus den Daten der nationalen Verzehrsstudie einschließlich einer Übersicht zu relevanten Einflußfaktoren. Aktuelle Ernährungsmedizin 19. 259 - 265, 1994.

(4) Horn: Erfassung von Körperschemastörungen bei Patientinnen mit Anorexia nervosa. In Vorbereitung.

Weiterführende Literatur

Hesse/Jaeger/Kromeyer/Zellner/Bernhardt/Hofmann: Aktualisierte Wachstums-daten (Körperhöhe und Körpergewicht) 0- bis 16-jähriger Kinder (Jenaer Studie). Z. Klin. Med. 45, Heft 13. 1990.

Möhr und Johnsen: Das normale Körpergewicht (Optimalgewicht) in Abhängigkeit von der Körperzusammensetzung und der körperlichen Wuchstendenz bei Frauen und Männern.

In: Schultz/Stobbe: Grundlagen und Klinik innerer Erkrankungen. Bd. III, Volk und Gesundheit 1989.

Remschmidt: Psychiatrie der Adoleszenz. Thieme 1992.

Uexküll, Thure von: Psychosomatische Medizin. Urban & Schwarzenberg 1995.

W. Vandereycken: Organisation und Evaluation eines stationären Therapie-programmes für Patienten mit Eßstörungen.

In: Corinna Jacobi/Thomas Paul (Hrsg.): Bulimia und Anorexia nervosa. Ursachen und Therapie. Springer 1991.

Anschrift der Verfasser:

  1. Selisko, Ärztin

Elisabeth Speck, Diplom-Psychologin,

Dr. med. Simone Wanderer, Stationsärztin

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden

Goetheallee 12, D-01309 Dresden

Zur Bedeutung auditiver Wahrnehmungsstörungen

Reinhard Schydlo

 

1. Einleitung:

Die Wertigkeit auditiver Wahrnehmungsstörungen (AW) als Mitursache von Verhaltensauffälligkeiten, Schulschwierigkeiten und psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter wird häufig noch unterschätzt. In der täglichen kinderpsychiatrischen Praxis zeigt sich, daß bei einem Großteil der Sprachentwicklungsverzögerungen, vor allem bei Dyslalien mit Schetismus oder Sigmatismus, bei Lese- und Rechtschreibstörungen, bei Aufmerksamkeitsstörungen mit und ohne Hyperaktivität bis hin zu tiefgreifenden Entwicklungsstörungen mit autistischer Symptomatik, zentrale auditive Wahrnehmungsstörungen vorliegen, die jedoch vorher häufig übersehen wurden. Die Bedeutung der auditiven Wahrnehmungsstörungen bei diesen psychischen Erkrankungen wird durch wissenschaftliche Untersuchungen zunehmend belegt.

In Deutschland haben sich bislang vor allem die Arbeitsgruppen um AXMANN (Würzburg) und ESSER (Düsseldorf) von Seiten der Hörgeschädigten-Pädagogik einerseits und der technischen Kinderaudiologie andererseits intensiver mit diesen Störungen beschäftigt. Weitere Zusammenfassungen zur Diagnostik und Therapie auditiver Wahrnehmungsstörungen von entwicklungspsychologischer Seite finden sich bei BREITENBACH.

AXMANN (1995) fand bei 589 als hörauffällig vorgestellten Kindern, bei denen eine Schwerhörigkeit ausgeschlossen worden war, allein 442 Kinder = 75%, die Störungen zentraler Hörfunktionen aufwiesen. ESSER (1993) fand bei 496 als hörauffällig vorgestellten Kindern mit normaler Hörschwelle sogar bei 96% der Kinder eine sogenannte ´Zentrale Fehlhörigkeit´. Die Prävalenz von Hörverarbeitungsstörungen in Sinne der zentralen Fehlhörigkeit bei 191 untersuchten Schulkindern liegt nach ESSER bei mehr als 10%.

Unsere Fragen für die kinder- und jugendpsychiatrische Praxis waren in erster Linie:

Welche diagnostischen Maßnahmen können Kinder- und Jugendpsychiater als Screening- und differentialdiagnostische Verfahren bei auditiven Wahrnehmungsstörungen einsetzen, und welche therapeutischen Methoden sind bei den unterschiedlichen Formen der Störung am ehesten erfolgversprechend?

2. Definition der auditiven Wahrnehmungsstörung

Im Gegensatz zu akustischen Wahrnehmungsstörungen in Form einer Schwerhörigkeit, die durch periphere Schall-Leitungs-Störungen im äußeren Gehörgang oder im Mittelohr (z.B. durch chronische Mittelohr-Entzündungen oder -Ergüsse) und durch Schall-Empfindungs-Störungen im Innenohr entstehen können, versteht man unter auditiven Wahrnehmungsstörungen vor allem Verarbeitungs- oder Speicher-Störungen in den zentralen Hörbahnen, vom Ganglion spirale ausgehend, über die Kerne der Hörbahnen bis zur Hörrinde.

Synonyme Begriffe für auditive Wahrnehmungsstörungen in der audiologischen Fachliteratur sind auch: zentrale Hörstörungen, zentrale Schwerhörigkeit, Wahrnehmungsschwerhörigkeit, zentral-rezeptive Hörstörungen oder Störungen der auditiven Wahrnehmung. Im kinderpsychiatrischen Bereich wurden bei tiefgreifenden Entwicklungsstörungen mit auditiven Wahrnehmungsstörungen oft die Begriffe ´Seelentaubheit´ oder ´Hörstummheit´ verwendet. AXMANN spricht von ´Zentralen Störungen der auditiven Sprachwahrnehmung´, während ESSER den Begriff der ´Zentralen Fehlhörigkeit´ geprägt hat. Dieser Begriff beinhaltet jedoch nur einen Teil der Verarbeitungsstörungen der auditiven Wahrnehmung in der zentralen Hörbahn, nicht aber die Störungen der Speicherung, Differenzierung, Analyse, Integration usw. der Hörreize in der Hörrinde selber.

BREITENBACH (1995) unterscheidet 14 wesentliche Funktionsstörungen im Bereich der auditiven Wahrnehmung,, während die Arbeitsgruppe um AXMANN sich bei ihren Untersuchungen auf die ihrer Meinung nach 10 wichtigsten Funktionen der auditiven Wahrnehmung konzentrierte (Abb. 1).

In der ICD 10 finden sich für diese auditiven Teilleistungsschwächen noch keine eigenen Klassifikationsnummern, weder im Bereich ´Krankheiten des Ohres´, noch im Bereich ´Krankheiten des Nervensystems´ , da sie primär noch keine Erkrankung darstellen, wie andere Teilleistungsschwächen jedoch krankheitsauslösend wirken können. Am ehesten können diese Störungen eingeordnet werden unter der ICD-Nummer R 44.8 (Sonstige Symptome, die Sinneswahrnehmungen und das Wahrnehmungsvermögen betreffend), sowie evtl. unter der ICD-Nummer F 80.2 bzw. 315.31 im DSM-III-R (Rezeptive Sprachstörungen), wenn diese schon als Folge der AW auftreten.

Mögliche Ursachen auditiver Wahrnehmungsstörungen können, wie bei anderen Teilleistungsstörungen, genetisch bedingt sein, oder als Folge von Risikofaktoren während der Schwangerschaft, der Geburt oder nach der Geburt entstehen, wobei diese, wie die Mannheimer oder Rostocker Längsschnitt-Studien zeigen, natürlich nicht in jedem Fall Teilleistungsstörungen auslösen. Oft liegt ein Zusammenwirken mehrerer der folgenden Risikofaktoren vor.

Risiken während der Schwangerschaft können zum Beispiel sein:

- vorzeitige Wehen, Wehenhemmer

- EPH-Gestose, Blutungen, Diabetes

- psychische Belastungen ( z.B. starker Streß, berufliche und familiäre

Konflikte, unerwünschte Schwangerschaft, Abortversuche)

- Nikotin, Alkohol, Drogen, Medikamente oder

- Infektionskrankheiten.

Perinatale Risikofaktoren:

- Frühgeburt oder Übertragung

- Nabelschnurumschlingung, Sauerstoffmangel, niedriger Apgar-Wert,

starke Hypoglykaemie

- Wehenschwäche, Saugglocken- oder Zangenentbindung, Kaiserschnitt

- Mehrfach- Geburten

- Infektionen, z.B. Amnioninfektionssyndrom.

Postnatale Risiken:

- schwere Neugeborenen-Gelbsucht

- schwere Infektionen, z.B. Sepsis, Meningitis, Encephalitis

- Ernährungsstörungen mit Toxikose

- rezidivierende Mittelohrentzündungen und - ergüsse

- Lärmtrauma (z.B. im Inkubator, später "Walkman-Syndrom")

- schwere seelische Belastungen

- Schädeltrauma

- ototoxische Medikamente.

3. Psychische Auswirkungen auditiver Wahrnehmungsstörungen

In kinder- und jugendpsychiatrischen Praxen und Einrichtungen werden Kinder mit auditiven Wahrnehmungsstörungen in der Regel bereits wegen schwerster psychischer Symptome vorgestellt, z.B. depressiven oder ausgeprägten psychosomatischen Reaktionen, Zustand nach Suizidversuchen, aggressiven, hyperaktiven oder provokativen Reaktionen, sozialen Anpassungsstörungen u.a. Auch bei praepsychotischen, psychotischen oder autistischen Symptomen können auditive Wahrnehmungsstörungen vorliegen.

Oft geraten schon Kinder mit leichteren auditiven Teilleistungsstörungen wegen der vorwurfsvollen Haltung der Eltern und anderer Bezugspersonen (" Dieses Kind kann einfach nicht hören!") in einen Teufelskreis von Vorwürfen, Bestrafungen und negativen Reaktionen der Umgebung und damit in einen für sie selbst unlösbaren Dauerkonflikt. Schon im Kindergarten reagieren sie in der Regel mit Rückzug, Ausweich-Verhalten oder Ängstlichkeit , manchmal mit elektivem Mutismus. Sie klammern sich oft lange an die Mutter oder andere Bezugspersonen.

In der Schule zeigen fast alle betroffenen Kinder massive Konzentrationsstörungen oder bereits ein ausgeprägtes Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom, entweder mit oder ohne Hyperaktivität. Auf Grund der zunehmenden Frustrationssituationen, z.B. als Folge einer oft schweren Lese- Rechtschreibschwäche, reagieren manche Kinder mit Schulangst, andere wieder mit aggressiven, hyperaktiven oder provokativen Reaktionen und Anpassungsstörungen.

Man sollte bei all diesen Symptomen auch an auditive Wahrnehmungsstörungen als eine wesentliche Mitursache denken.

4. Eigene Befunde bei umschriebener Lese- und Rechtschreibschwäche

Wir selbst hatten 100 unselektierte verhaltensauffällige Kinder zwischen 7 und 12 Jahren mit Lese-Rechtschreibschwäche (durchschnittliche Intelligenz, im DRT Prozentrang unter 10) nachuntersucht (Schydlo, 1994). Dabei hatten wir festgestellt, daß insgesamt 67% der legasthenen Kinder auditive Wahrnehmungsstörungen aufwiesen. In etwa gleichem Prozentsatz fielen bei ihnen grob- und feinmotorische Störungen auf, hingegen nur in visuelle Wahrnehmungsstörungen. (s. Abb. 2).

Eine sog. ´zentrale Fehlhörigkeit´ nach ESSER wurde hierbei von Audiologen mit Hilfe des Dichotischen Diskriminationstests, des Stapedius-Reflex-Audiogramms und des B.I.L.D.-Tests diagnostiziert, andere auditive Wahrnehmungsstörungen durch unterdurchschnittliche Ergebnisse in den neuropsychologischen Tests, wie dem Psycholinguistischen Entwicklungstest nach ANGERMEIER, dem MOTTIER-Test oder dem Untertest ´Zahlen-Nachsprechen´ im HAWIK-R.

Die grobmotorischen Störungen wurden mit Hilfe des Körperkoordinationstests für Kinder (KTK) objektiviert (MQ unter 70). Dabei fielen vor allem Störungen im Gleichgewicht (MQ 1) auf. Die feinmotorischen Störungen wurden im LOS-Test, bzw. im Bereich ´Visuomotorik´ des Frostig-Tests (Prozentrang unter 15) diagnostiziert, die visuellen Wahrnehmungsstörungen mit Hilfe des Frostig-Tests bzw. des Benton-Tests, die Linkshändigkeit durch den HDT nach STEINGRÜBER und LIENERT. Die hyperkinetischen Störungen nach ICD F 90 wurden nach der Conners-Skala bewertet (über 20 Punkte, durch 3 verschiedene Bezugspersonen ausgefüllt).

Spätestens seit den Befunden von GALABURDA, MENARD und ROSEN (1994) die auch die Arbeiten von PAULA TALLAL (1993) und unsere eigenen Untersuchungen (1993 und 1994) über die Bedeutung zentraler auditiver Wahrnehmungsstörungen bei der Entstehung von Sprachstörungen und Lese- Rechtschreib-Störungen bestätigen, wird deutlich, welchen Anteil eine AW nicht nur bei Lese-Rechtschreib-Schwierigkeiten, sondern auch bei den gleichzeitig vorliegenden vestibulären Störungen oder Aufmerksamkeitsstörungen haben kann. Der etwa gleiche Anteil von AW und vestibulären Koordinationsstörungen wäre hier z.B. durch den gemeinsamen Verlauf des Nervus vestibulo-cochlearis bis zu den ersten Hirnnerven-Kernen erklärbar. Die multiple Vernetzung der verschiedener Wahrnehmungsfunktionen im Thalamus betrifft im auditivem Bereich vor allem den Nucleus geniculatus medialis. Dennoch bedürfen im neuro-anatomischen und neurophysiologischen Bereich viele Fragen noch der weiteren Forschung und der kritischen Überprüfung.

5. Diagnostische Maßnahmen

Hinweise auf auditive Wahrnehmungsstörungen sind oft schon aus der Anamnese zu erhalten.

Leitsymptome können in der Vorschulzeit sein:

* verzögerte Sprachentwicklung

* Lärmempfindlichkeit

* leichte Ablenkbarkeit

* Gleichgewichtsstörungen (bei ansonsten fast altersgemäßer motorischer Entwicklung)

Leitsymptome in der Schulzeit können vor allem sein:

* Konzentrationsschwäche

* Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom mit oder ohne

Hyperaktivität

* Lese-Rechtschreib-Schwäche

Wir benutzen in der Praxis die von uns in Abb. 3 aufgelisteten Hinweise auf auditive Wahrnehmungsstörungen als erstes Screening-Verfahren zur Indikation weiterer audiologischer und neuropsychologischer Untersuchungen, und zusätzlich als Hinweis für das Ausmaß einer solchen Störung. Werden von den Eltern mehr als 5 der in der Übersicht beschriebenen Symptome bejaht, ist eine Indikation zu weiteren diagnostischen Maßnahmen gegeben. Bei Schulkindern ist weiterhin ein Lehrer-Beobachtungsbogen hilfreich. (anzufordern beim Hörgeschädigten-Zentrum Würzburg, Berner Str. 14-16, 97084 Würzburg, Tel. 0931/600600).

Die weiteren diagnostischen Maßnahmen sollten in erster Linie im Ausschluß peripherer Schalleitungs- oder Schallempfindungs-Störungen durch einen HNO-Arzt oder einen Facharzt für Pädaudiologie bestehen. Während heute noch viele HNO-Ärzte über die Existenz und die Auswirkungen zentraler auditiver Wahrnehmungsstörungen zum Teil zu wenig wissen oder das Vorliegen von AW aus ihrer Sicht oft verneinen, werden später doch häufig die Verdachtsmomente der Eltern oder der bereits aufgesuchten Kinderpsychiater durch Pädaudiologen oder Kinderaudiologische Zentren bestätigt. Wichtig ist also hier von Anfang an eine möglichst enge Zusammenarbeit zwischen Kinderpsychiatern einerseits und Kinderaudiologen andererseits.

Nach genauer Schwangerschafts,- Geburts- und Entwicklungsanamnese sowie einer kinderpsychiatrischen und -neurologischen Untersuchung können die in Abb. 4 aufgelisteten pädaudiologische Untersuchungen zur Diagnostik der verschiedenen Störungen der auditiven Wahrnehmung angezeigt sein.

Genauso wichtig für den kinderpsychiatrischen Bereich sind jedoch die neuropsychologischen Untersuchungen. Zur Untersuchung des auditiven Gedächtnisses und der sprachlichen Automatisierung werden von der Würzburger Arbeits-Gruppe vor allem 5 Untertests des Psycholinguistischen Entwicklungstests PET nach ANGERMEIER (Wortverständnis, Zahlenfolge-Gedächtnis, Wörter Ergänzen, Laute Ergänzen und Grammatik-Test) angewandt, daneben der MOTTIER-Test zur akustischen Differenzierungs- und Merkfähigkeit, im HAWIK-R das Zahlen-Nachsprechen und im KRAMER-Test der Subtest V/5. Wir wenden - je nach Notwendigkeit - differentialdiagnostisch zusätzlich andere gängige Wahrnehmungs-, Koordinations-, Lateralitäts-, und Rechtschreib-Tests an, daneben meist noch familiendiagnostische Verfahren, um auch die Familienstruktur einschätzen zu können, ggf. mit Hilfe einer weitergehenden sozialpsychiatrischen Diagnostik, z.B. durch Hausbesuche oder Besuche in Kindergarten und Schule.

6. Therapeutische Möglichkeiten

Wichtig für die betroffenen Kinder ist vor allem das Verständnis der Bezugspersonen in Familie, Kindergarten und Schule für die auditive Störung des Kindes, vor allem die geduldige Grundeinstellung der Familie. Die Eltern oder Pädagogen sollten nicht laut und ungeduldig werden oder schließlich die Kinder anschreien oder gar schlagen, weil sie nicht richtig zuhören können, sondern ihnen zunächst andere Wahrnehmungshilfen zu vermitteln, z.B. durch Anfassen, Blickkontakt oder Gestik. Hilfreich für interessierte Lehrer können evtl. die Vorschläge (Abb.5) sein, die u.a. in der Regionalen Schul-Beratungsstelle Mülheim/Ruhr erarbeitet wurden.

BREITENBACH hat verschiedenste pädagogische Förderungsprogramme bei AW zusammengestellt. CRAMER (1990) hat weiterhin ein psychologisches und vorwiegend verhaltenstherapeutisches Trainingsprogramm für fehlhörige Kinder erarbeitet, ESSER und Mitarbeiter Hilfen über die sog. Sprachfarbbild-Transformation (SFT), vor allem für sprachgestörte Kinder mit Dyslalie. Andere auditive Trainings-Programme werden weiterhin angeboten nach Ch. A. VOLF und von F.WARNKE.

Viele der sogenannten Schall- oder Klangtherapien beziehen sich auf zugrundeliegende Forschungen und Arbeiten von A. TOMATIS (1947 - 96). Das Wahrnehmungstraining unter dem ´Elektronischen Ohr´ nach TOMATIS, bei dem bestimmte Frequenzen weggefiltert und andere betont werden, sollte nach unserer Erfahrung möglichst in einen gesamten familientherapeutischen Rahmen integriert sein. Die durchschnittliche Behandlungsdauer schwankt hier, je nach Schwere der Störung, zwischen 6 Wochen und einigen Monaten. Wegen der meist recht schnell auslösbaren Regression sollten die Anwender dieser Methode möglichst auch über tiefenpsychologische Erfahrungen sowie Kenntnisse in familientherapeutischen und kognitiven Verfahren verfügen. Ideal ist auch hier ein Behandlungsteam aus Kinderpsychiatern, Pädaudiologen und entsprechend weitergebildeten Therapeuten. Alle auditiven Fördermaßnahmen sollten möglichst nicht völlig isoliert durchgeführt werden, sondern eingebettet sein in eine integrative sensomotorische oder sprachliche Übungsbehandlung, je nach Ausmaß und Vorliegen weiterer Teilleistungsstörungen.

Zusätzliche Hilfen für die betroffenen Kinder können sein

- im Kindergarten: kleinere Gruppen, viel Gesang, Kinderreime. Sensomotorik

und Rhythmik fördern

- in der Schule: kleinere Klassen, Sitzplatz vorne mit rechtem Ohr zur Lehrerin;

viel singen, aufrecht sitzen

- zu Hause: Ruhepausen, nicht zu viel Überreizung durch Fernsehen, Walkman

usw., laut lesen, möglichst in die rechte Hand, wie in ein Mikrophon, Mehr

Einsatz des Vaters, der viel mit dem Kind sprechen, vor allem aber ihm

zuhören sollte.

Die Prognose für die meisten dieser Kinder ist recht gut. Sie ist jedoch einerseits abhängig vom Ausmaß und möglichst frühzeitigem Erkennen der auditiven Störungen, andererseits vom frühen Einsetzen effektiver therapeutischer Hilfen, vor allem aber vom Verständnis und Verhalten der Familie und anderer Bezugspersonen, wie Kindergärtnerinnen oder Lehrer.

Um die effektivsten und damit auch kostengünstigsten diagnostischen und therapeutischen Methoden bei den einzelnen auditiven Störungsformen zu evaluieren, werden weitere Forschungen in diesem Bereich angeregt. Die Wirksamkeit des sog. audio-vocalen integrativen Training nach Tomatis soll als nächstes in einer Evaluationsstudie, gemeinsam mit der Universitäts-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Köln, untersucht werden.

Zusammenfassung

Die Bedeutung auditiver Wahrnehmungsstörungen als eine mögliche und wesentliche Mitursache, z.B. für Sprachentwicklungsstörungen, Legasthenie, Aufmerksamkeit-Störungen bis hin zu autistischer Symptomatik, wird durch wissenschaftliche Untersuchungen zunehmend belegt. Dies wird anhand eigener, in der Praxis erhobener Befunde bei Legasthenie verdeutlicht.

Unsicherheiten bestehen jedoch noch oft bei der Anwendung praxisrelevanter valider und reliabler diagnostischer und therapeutischer Methoden für unterschiedliche Formen der zentralen auditiven Wahrnehmungsstörungen.

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Es wird eine Übersicht über die gängigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gegeben. Ziel sollte eine noch bessere Evaluation diagnostischer und vor allem therapeutischer Maßnahmen sein.

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Schlüsselwörter:Auditive Wahrnehmungsstörungen

Sprachentwicklungsverzögerung

Legasthenie

Aufmerksamkeitsstörungen

Summary

There exists some research evidence concerning the importance of higher order auditory dysfunction (AD) as one important background for the development of cognitive and behavioral aspects related to speech disorders, attention deficit disorders, as well as pervasive disorders with autistic symptomatology.

Nevertheless it seems to be quite difficult to use valid and reliable methods for the diagnosis and therapy of AD to be useful in child-psychiatric practice. Therefore a critical overview is given about the diagnostical and therapeutical methods used today. For the future, these methods should be developed further. The aim is a better evaluation, especially of the diagnostical and therapeutical methods of AD.

Keywords: auditory dysfunction

speech disorders

dyslexia

attention deficit disorder

Abb. 1:

Beschreibung der zentralen Störungen der auditiven Wahrnehmung

Auditive Aufmerksamkeit

Fähigkeit, sich auf wechselnde Sprachangebote angemessen einzustellen

Lautheitsempfinden

Fähigkeit, verschiedene Lautstärken adäquat einzuschätzen

Selektivität

Fähigkeit, aus komplexen Schallereignissen sprachliche Informationen herauszuhören

Dichotisches Hören

Fähigkeit, gleichzeitig auftretende, unterschiedliche Sprachinformationen zu verstehen

Richtungshören

Fähigkeit, einen Sprecher zu orten

Auditives Gedächtnis

Fähigkeit, sprachliche Informationen in ausreichendem Maße für eine Weiterverarbeitung zu spreichern

Frequenzauflösung

Fähigkeit, die für die Sprachwahrnehmung bedeutsamen Frequenzen zu unterscheiden

Zeitauflösung

Fähigkeit, die zeitliche Struktur gehörter Sprache aufzulösen

Lautdifferenzierung

Fähigkeit, Sprachlaute und Lautverbindungen zu erkennen und zu unterscheiden

Automatisierung

Fähigkeit, Sprache so wahrzunehmen (und anzuwenden), daß weder gerichtete Aufmerksamkeit noch bewußte Kontrolle notwendig sind

 

Abb. 2: Andere Befunde bei Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS):

 

Von 100 Kindern (7 bis 12 Jahre) mit LRS wiesen auf:

54................zentrale Fehlhörigkeit

13................andere auditive Wahrnehmungsstörungen

47................grobmotorische Störungen

16................feinmotorische Störungen

14................visuelle Wahrnehmungsstörungen

9................Linkshändigkeit

20................Hyperkinetisches Syndrom

 

 

Abb. 3:

HINWEISE auf zentrale Hör- Wahrnehmungsstörungen können sein (immer nach Ausschluß einer Schalleitungs- oder Innenohr- Schwerhörigkeit)

im Säuglingsalter:

- schrilles oder kraftloses Schreien

- Überempfindlichkeit auf bestimmte Töne, Schreckhaftigkeit

- ungenügende oder keine Reaktion auf Zurufe oder Geräusche.

im Kleinkindalter:

- verzögerte Sprachentwicklung

- undeutliche Aussprache, Dyslalie:

verwaschenes "s" oder "sch", Konsonanten-Verwechslungen

- Dysgrammatismus (Aussprache von "st" noch nicht möglich)

- Sprachverständnisstörung

- Lärmempfindlichkeit

- laute, schrille oder heisere Aussprache.

im Kindergarten:

. Kind mißversteht Fragen

- ist leicht ablenkbar durch Geräusche

- Überempfindlichkeit auf laute Geräusche (hält sich oft die Ohren zu)

- reagiert zu Hause noch ruhig, im Kindergarten zunehmend unruhig, aggressiv

oder mit Rückzug

- kann höchstens 1 bis 2 Erklärungen nacheinander folgen

- kann Geräuschquellen nicht identifizieren, lokalisieren oder die Richtung

erkennen, z.B. ein nahendes Auto (manchmal gehäufte Unfallneigung, auch

durch die Gleichgewichtsstörung)

- singt falsch, schlechtes Rhythmusgefühl

- flache, monotone Stimme

- verwaschene, falsche Aussprache, verwechselt ähnliche Buchstaben

- fein- und grobmotorische Unsicherheiten (als Hinweis auf die gleichzeitig

bestehende

vestibuläre Gleichgewichtsstörung)

in der Schule:

- Lese-Rechtschreib-Schwierigkeiten, Legasthenie

- schwacher Wortschatz, verwechselt Buchstaben

- Konzentrationsschwäche, leichte Ablenkbarkeit

- Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom mit oder ohne Hyperaktivität

(´Zappelphillip´ oder ´Träumer´)

- leichte Ermüdbarkeit, hängt rum, kapselt sich ab

- schlaffe Haltung, Koordinationsstörungen

- Rechts-Links-Unsicherheit, unsicheres eigenes Körperbild (Körperschema)

- Kind ist unordentlich, desorientiert,

- versteht vieles nicht, muß mehrfach angesprochen werden

Zusammenfassend: "Das Kind hört einfach nicht!"

 

Abb. 4:

Audiologische Untersuchungen

FunktionenVerfahren

Peripheres HörenTonaudiometrie

Tympanometrie

Auditive AufmerksamkeitSystematische Verhaltensbeobachtung

Auditives GedächtnisSeashore-Test (Rhythmus-Test)

Überprüfung des Tonfolgegedächtnisses

LautheitsempfindenRelationen von Stapediusreflexschwelle

zur normalen Reflexschwelle

Sprachaudiometrie mit leiser Sprache

(50 dB über der Hörschwelle)

Universität Würzburg, :Hörfeldmessung,

Psychol. Institut III/Heller Kategorien-

skalierung

Dichotisches HörenUttenweiler: Dichotischer Sprachtest

(Kleinkinder) Feldmann: Dichotischer

RichtungshörenPrüfverfahren mit 5 Richtungslaut-

sprechern; Geräusche oder gewobbelte Sinustöne werden in einer Lautstärke von 50 dB über der Hörschwelle angeboten

SelektivitätSprachaudiometrie bei gleichlautem

Störgeräusch (Stimmengemurmel),

50% Sprachdiskrimination

Esser: Binaural Intelligibility Level

Difference-Test (B.I.L.D.-Test), ein- und beidohriges Hören mit Störgeräuschen

Esser: Vergleichende Stapediusreflex-

audiometrie

(unterschiedliche Auslösbarkeit des

Reflexes auf Sinustöne und Geräusche)

Heller/Knoblach: Sprachtest S/L

LautdifferenzierungMottier: Test zur akustischen Differen-

zierungs-(und Merk-) fähigkeit

Niemeyer: Bremer Lautdiskriminationstest

(BLDT)

FrequenzauflösungZwicker: Psychoakustische Tuningkurven,

Abänderung durch Knoblach

ZeitauflösungHNO-Klinik der Universität Würzburg:

Test zur Zeitauflösung

Zwicker: Messung des Zeitauflösungs-

vermögens des Gehörs

 

 

Abb. 5:

Vorschläge für Lehrerinnen und Lehrer

im Umgang mit auditiv wahrnehmungsschwachen Kindern:

  • Wählen Sie einen Sitzplatz in Ihrer Nähe. Das rechte Ohr des Kindes sollte überwiegend zu Ihrem Hauptaufenthaltsort gerichtet ist. Dies muß nicht unbedingt am Pult sein. Möglichst sollte das Kind mit dem Rücken nahe einer ruhigen Wand sitzen.

  • Geben Sie wichtige Informationen in der Nähe des Kindes und ihm zugewandt. Artikulieren Sie deutlich, ohne dabei zu übertreiben.

  • Ergänzen Sie die mündlich gegebenen Informationen möglichst durch eine visuelle Informationsdarbietung: Tafelanschrieb, Bilder, Blätter mit Anweisungen und Aufgaben, Schulbücher, Dias, Overheadprojektor etc.

  • Ermuntern Sie zur Nachfrage des Kindes und achten Sie darauf, daß ein Nachfragen des Kindes vor der Klasse nicht als Unaufmerksamkeit abgewertet wird.

  • Sorgen Sie möglichst für Ruhe oder ruhiges Sitzen in der Klasse, besonders in den Phasen, wo wichtige Dinge angesprochen werden. Hausaufgaben sollten z.B. nicht in eine Aufbruchstimmung hinein aufgegeben werden.

  • Sprechen Sie evtl. unauffällige Signale mit dem betroffenen Kind ab, die deutlich machen, wenn es Hilfe benötigt.

  • Akzeptieren Sie, wenn ein auditiv wahrnehmungsschwaches Kind sich eine Pause gönnt, träumt oder unruhiger wird. Versuchen Sie, es durch freundliches Anfassen (z.B. Hand auf die Schulter legen) und durch gezielte Ansprache in den Unterricht zurückzuholen.

  • Diktieren Sie möglichst langsam und deutlich. Evtl. muß diesem Kinde auch ein Einzeldiktat gegeben werden. Speziell im Lese-Lernprozeß achten Sie auf die Artikulation. Machen Sie häufige Übungen zur Lautunterscheidung, evtl. mit Hilfe von Laut-Gebärden.

  • Informieren Sie sachlich die Mitschüler, damit auf allen Seiten diese ´Sonderhilfen´ akzeptiert werden.

  • Halten Sie Kontakt zum Elternhaus, sprechen Sie z.B. die Hausaufgaben und andere Übungen mit den Eltern ab (schriftliche Hausaufgabenvergabe).

  • Auch wenn dies noch fern der Realität ist, so sollte bei schwer hörwahrnehmungsgestörten Kindern die Klassenstärke, bes. in integrativen Förderklassen, nicht mehr als 10 Kinder betragen. Möglichst sollten sich in dieser Klasse nicht mehrere Kinder mit Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität befinden.

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Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Reinhard Schydlo

Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie,

Kinderheilkunde und Psychotherapeutische Medizin

Herzogstraße 89-91, D-40215 Düsseldorf